高原環境下兒童氣道異物取出

吳麗莎 索朗央宗 范正論 許清華 龔士堯 劉學松

[摘要] 兒童氣道異物是常見的兒童意外傷害，是造成兒童窒息死亡的主要原因。從誤吸異物那一刻開始，直到異物取出之前，特別是在高原環境下，隨時都有生命危險。一位10歲的男性患兒因嬉鬧時受到驚嚇后誤吸一個圓珠筆筆帽至左支氣管下葉開口，病情緊急，經評估異物大小及性質后予靜脈全麻插入喉罩，因無介入球囊，使用活檢鉗替代球囊經可彎曲支氣管鏡，將活檢鉗經筆帽中心穿出后打開活檢鉗，將筆帽卡住后帶出氣道，手術順利，術后恢復良好。對兒童氣道異物的種類、診斷、治療方法及在高原兒童氣道異物取出的特點等進行綜述。高原地區海拔高、高原缺氧加上小兒氣道狹小、耐缺氧能力差的特點，氣道異物取出的風險較高，需要對患兒的全身情況及呼吸系統進行詳細評估，選擇合適的治療方案。

[關鍵字] 氣道異物;可彎曲支氣管鏡;兒童;診斷及治療;西藏

[中圖分類號] R768.1+3??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0185-05

Removal? of airway? foreign? bodies? in? children? in? a plateauenvironment

WU? Lisha1 Suolangyangzong1LIU? XuesongFAN? Zhenglun1XU? Qinghua1GONG? Shiyao1

1. Intensive Care Unit， Linzhi People’s Hospital， Tibet， Linzhi 860000， China;2. Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Airway foreign bodies （AFBs） in children are a common accidental injury in childhood and a major cause of death by asphyxia. From the moment of foreign body inhalation until it is removed， especially in the plateau environment， life is at risk at any time. Here is a case of a 10-year-old male child who accidentally aspirated a ballpoint pen cap into the opening of the lower lobe of the left bronchus after being frightened during playfulness. After assessing the size and nature of the foreign body， the child was given intravenous general anesthesia with laryngeal mask insertion. Since there was no interventional balloon， a biopsy forceps was used instead of a balloon through the flexible bronchoscope. The biopsy forceps was opened after penetrating through the center of the ballpoint pen cap， and then the cap was clamped and brought out of the airway. This surgery progressed smoothly and the child recovered well. This paper intends to review the types， diagnosis and treatment methods of AFBs in children， as well as the characteristics of removing AFBs in children in the plateau environment. The aim is to provide suggestions such as conducting a detailed assessment of the children’s systemic condition and respiratory system to select an appropriate treatment plan， taking into account the high altitude in plateau areas， plateau hypoxia plus the narrow airway and poor tolerance of hypoxia in children， and the high risk of airway foreign body removal.

[Key words] Airway foreign bodies; Flexible bronchoscope; Children; Diagnosis and treatment; Tibet

國內相關研究顯示兒童氣道異物約占兒童人群中所有意外傷害的11.73%[1]。異物吸入將直接威脅生命，據不完全統計因氣道異物發生呼吸道阻塞的發生率為0.66/100000，是造成兒童窒息死亡的主要原因[2-3]。如果是較大異物進入氣道，可立即發生劇烈的嗆咳、嘔吐，伴面紅耳赤、憋氣、呼吸不暢等癥狀，查體可見三凹征，肺部聽診患側肺部

呼吸音減弱、消失，部分出現喘鳴音等，這種情況較為危險，隨時可有窒息風險;而如果較小的異物進入支氣管，易出現咳嗽、呼吸困難、胸部不適，不及時治療會發生氣道損傷、支氣管肺炎、肺膿腫等并發癥[4]。

1 病例資料

林芝市人民醫院于2021年 9月收治1 例10歲患兒，主訴“咳嗽、胸痛6 h”?；純? h 前嬉鬧時受到驚嚇誤吞1 個筆帽，之后出現咳嗽、氣緊及胸骨后明顯刺痛，當地醫院因不具備處理條件，立即轉至我院急診，患兒陣發性咳嗽，無咳痰、咯血，輕度呼吸困難，胸骨后刺痛，查體：體溫37.0°、心率125次 /min、呼吸24次 /min，血壓134/75 mmHg? （1 mmHg=0.133 kPa），外周氧飽和度93%（吸氧 3 L/min），神清，痛苦面容，左下肺呼吸音減低，右肺呼吸音未聞及異常，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛。緊急行胸部 CT 示：左側支氣管異物，氣道異物在左支氣管下葉開口處，見圖 1～ 2。診斷：氣道異物，收入重癥醫學科。入院后由麻醉醫生靜脈全麻后插入喉罩（經評估異物的大小和性質），重癥醫學醫生行纖維支氣管鏡檢查治療，鏡下可見：筆帽卡在患兒的左肺下葉主支氣管開口處，患兒左側主支氣管與筆帽管徑相當并卡入緊密，見圖3?；顧z鉗不易鉗緊，調整手術方案，將活檢鉗經筆帽中心穿出后，打開活檢鉗，將筆帽卡住后帶出，取出異物見圖4 ～6。術中患兒生命體征平穩。血氣分析（術前）吸入氧濃度（fraction inspired oxygen concentration， FiO2）：40%， pH：7.42，動脈血氧氣分壓（arterial oxygen? tension， PaO2）：79 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO2）：39 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）：25，血氣分析（術后） FiO2：28%; pH：7.40; PaO2：85 mmHg， PaCO2：40 mmHg， HCO3-：24;血常規白細胞：6.59×109，中性粒細胞比例：85.5%，淋巴細胞0.72×109，血紅蛋白：121 g/L，血小板333×109;生化、C 反應蛋白、心肌酶學，凝血功能未見異常。取出異物后患兒咳嗽消失，無呼吸困難，無胸痛，無發熱、無咯血，心率85次 /min，第 2天后順利出院，無特殊不適。

2 討論

2.1? 氣道異物的種類

氣道異物包括固體異物、液體異物和氣體異物。固體異物以植物類異物為主，如果肉、花生、瓜子、杏仁等[5-6];有部分粉末狀、膠凍狀類異物，還有玩具的零件、戒指、串珠、筆帽、哨笛等非食物性異物以及病理狀態下的內生性異物;較為少見的有釘子類的金屬異物[7-8]。液體異物臨床上以胃內容物反流多見，其次為海水、河水、污水等;氣體異物以煙霧為主[3]。本病例中的患兒為學齡兒童，筆頭也是常見的氣道異物。

2.2? 兒童氣道異物的診斷

診斷主要依據有異物吸入史，呼吸系統的癥狀、體征，胸部 CT 為主的影像學檢查以及支氣管鏡檢查等[3]。異物吸入史是診斷的重要證據之一，應注意部分患兒以并發癥就診，無明確異物吸入史。以咳嗽、呼吸困難為主要癥狀，肺部聽診以患側肺部呼吸音減弱或消失為主[9]。氣道異物在胸片檢查中改變存在不特異可能，易被漏診;胸部 CT 掃描能夠較為準確發現異物在氣管支氣管中的位置，對氣管支氣管固體異物的診斷的準確率較高[10-12]?？蓮澢夤茜R是氣道異物診斷的金標準，較硬性支氣管鏡更為靈活、安全，可清晰顯示氣管支氣管內異物在呼吸道內的位置及具體情況，并為臨床診斷和治療決策提供更加準確的依據[13]。

2.3? 氣道異物的治療方法

主要包括直接喉鏡異物取出術、硬質支氣管鏡異物取出術、可彎曲支氣管異物取出術、氣管切開異物取出術、外科手術異物取出術及其他方法[14]。?? 2.3.1? 直接喉鏡異物取出術該方法可以快速用于異物處于聲門處和氣管的患者[15]。因喉鏡到達的范圍有限，必要可聯合纖維支氣管鏡和 Hopkins 內鏡取出較為深處的異物[16-17]。

2.3.2? 硬質支氣管鏡異物取出術硬質氣管支氣管鏡是氣道異物傳統的診治方法，因具有較大的操作孔道和側孔脈沖式給氧的供氧通路等優點，可應用于氣管或主支氣管氣道異物的取出，適合于異物較大、質地較硬及較難耐受低氧患者的異物取出[18]，也可應用兒童近端氣道異物取出，對遠端氣道異物可聯合纖維支氣管鏡[2，19-20]。但患者需全身麻醉下手術操作，有損傷口腔黏膜、牙齒等風險。

2.3.3? 可彎曲支氣管鏡異物取出術因其技術成熟、成功率較高，是取出異物的重要方法[21-22]。包括經支氣管鏡負壓吸引術、異物鉗取術、籃型異物鉗取出術、冷凍異物取出術、球囊介入異物取出術、支氣管肺泡灌洗異物清除術、熱消融技術輔助異物取出術、多種介入方法聯合異物取出術等[3]。①經支氣管鏡負壓吸引術：該技術適用粉末狀、膠凍狀、液體類、易碎類異物，體積較小的碎塊和內生性塑形性異物等;通過負壓吸引從而將氣道異物吸引出;②異物鉗取術：該術式適用于鉗取扁平、質地較硬、形狀規則、不易碎的異物，備物時注意氣管鏡及異物鉗型號的選擇，根據患兒的年齡、異物的位置、大小、質地來選擇合適型號的支氣管鏡及鉗子;麻醉下在控制呼吸時，進行異物鉗取術時要注意氣管插管、喉罩與支氣管鏡、異物鉗型號以及異物的大小相匹配，以防支氣管鏡占用過多的通道影響通氣功能和異物不能從人工氣道取出;操作時注意對尖銳異物的鉗夾方法，以免刮傷氣道壁;③籃型異物鉗取出術：主要適用于易碎的固體異物，使用籃型異物鉗前要檢查有無亂絲、凸起等異常，不能鉗取較大的異物以防損傷氣道或聲門;④球囊介入異物取出術：此方法適用于結構中含有孔道的異物，如筆帽、串珠等;將球囊引入異物的自身孔道后，通過球囊加壓從而將異物取出;⑤冷凍異物取出術：此方法適用于含有一定水分的異物以及內生性異物（凝血塊、壞死物等），注意凍結異物時避免誤粘連氣道管壁，損傷氣道;⑥支氣管肺泡灌洗清除術：此方法適用于非固體異物如油脂類、化學溶劑等，可配合其他取異物技術，清除殘存異物;⑦熱消融技術輔助取出術等，包括高頻電刀（適用于異物取出術伴有出血風險、術中出血較多）和激光治療術（切割體積較大、邊緣銳利、不易鉗取或容易造成組織損傷的異物）等，根據異物的種類、形狀、質地、位置等因素，從而選擇合適的方法進行異物取出[23]。本病例因無介入球囊，使用的是活檢鉗，因筆頭嵌入氣道緊密，活檢鉗不易鉗緊，將活檢鉗經筆帽中心穿出后，打開活檢鉗，將筆帽卡住后緩緩帶出，未損傷氣道。

2.3.4? 氣管切開異物取出術如果患者存在聲門痙攣及聲門下區水腫，或異物形態異常或過大而不能經喉取出時，且異物從聲門下滑脫，易堵塞氣道，出現嚴重呼吸困難甚至發生窒息致時，需迅速導入支氣管鏡將嵌于聲門下的異物推入支氣管遠端并立即行氣管環切術[24]。

2.3.5? 外科手術部分異物（如筆帽）嵌頓氣道緊密，異物過于細小、活動性較大支氣管鏡下未能取出，或取出過程中氣道、血管損傷風險較大，需要聯系外科醫師胸腔鏡或開胸手術及時取出[20]。該法創傷性較大。

2.4? 在高原兒童氣道異物取出需要注意的方面

西藏高原地區海拔高，氧含量低，高原缺氧的生理特點加上小兒氣道狹小、中樞不穩定、耐缺氧能力差的特點，氣道異物取出的風險較高，需要對患兒的全身情況及呼吸系統進行更細致地評估，為選擇合適的治療方案。需要做好術前準備，詢問患兒進食情況，如果進食時間短，為預防胃內容物誤吸，可以在術前胃腸減壓。在非高原地區文獻多報道采用保留自主呼吸的誘導，特別是氣道近端異物;但在高原環境下，患兒在全麻下氣道異物取出可能是更為安全的麻醉方式[25]。加強術中監護，特別是操作過程中潮氣量的變化和氧合情況，減少耗氧，操作速度需要快而穩，縮短手術時間[26]。

3 小結

異物吸入是常見的兒童意外傷害，從誤吸異物那一刻開始，直到異物取出之前，特別是在高原環境下，隨時都有生命危險[27]。在高原環境下進行異物取出術，風險較高，因此需要做好術前評估和準備，制訂詳實的手術方案和應急預案。同時需要做好科普，監護人應如何注意預防及處理：①父母及兒童加強防護意識，普及氣道異物相關知識;②從小培養兒童良好的生活習慣，注重對兒童的看護。教育兒童吃東西時切勿嬉戲打鬧、看電視等，禁止在兒童哭鬧時強制進食;③若不慎嗆入異物，切忌選擇其他物品吞食，或者用手摳出，以免發生嚴重的并發癥，應及時就醫[28]。

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（收稿日期：2021-10-08）