三尖瓣反流臨床介入治療新進展

黨國琴　蘇新　胡源　崔芬芬　李元敏

關鍵詞：三尖瓣反流;介入治療;進展

中圖分類號：R654.2 文獻標志碼：A

三尖瓣（tricuspid valve，TV）更容易出現功能障礙，而且超聲技術難以準確評估、反映三尖瓣功能的相關數據少，是臨床上最具挑戰的瓣膜[1]。三尖瓣病變包括三尖瓣反流及三尖瓣狹窄，三尖瓣狹窄較為罕見，主要的病因是風濕熱，常伴關閉不全、二尖瓣和主動脈瓣損害等，其他少見病因有類癌瘤、心內膜彈力纖維增生癥及右心房腫瘤等。而三尖瓣反流（Tricuspid regurgita?tion，TR）是一種常見的瓣膜病[2]，可由左心衰竭導致的心肌或瓣膜損傷引起，也可由右心室容積和壓力超負荷，或心腔擴張引起[3]。按病理變化結果三尖瓣病變可分為三尖瓣閉鎖、關閉不全、下移畸形等。越來越多的研究發現，重度三尖瓣反流與死亡率增加相關[4]，然而，最佳治療時機和選擇合適的手術或介入技術仍有待闡明。

1三尖瓣反流的分類及評估方法

1.1三尖瓣反流的分類及機制

TR分為功能性和非功能性兩種，以前者多見[2]，占三尖瓣反流發病率的85%至90%[5]。功能性三尖瓣反流多見于左心疾病和左心房壓力升高引起的肺動脈高壓，其他原因（慢性肺部疾病、肺栓塞、房間隔缺損和肺靜脈異位引流等）導致的肺動脈高壓、任何原因的右心功能不全（心肌疾病、右心室缺如或梗死、特發性三尖瓣環擴張、先天性三尖瓣無擋畸形）等。功能性三尖瓣反流（functiona tricuspid regurgitation，FTR）有兩種機制：無顯著肺動脈高壓的FTR患者存在明顯的環狀擴張[6]，而有肺動脈高壓的FTR與瓣膜栓系密切相關[5，7]。非功能性三尖瓣反流通常發生于三尖瓣瓣葉、腱索、乳頭肌或瓣環受損時，多與三尖瓣瓣葉或腱索結構缺陷有關[8]，不依賴右室功能障礙或肺動脈高壓。引起非功能性三尖瓣反流的因素主要包括風濕性和粘液瘤、獲得性和遺傳性結締組織疾病、心內膜炎、肉瘤、起搏器、鈍挫傷、心臟腫瘤、心房顫動和先天性畸形（包括Eb?stein畸形）等[2]。

三尖瓣反流的病理生理學機制是復雜的，風濕熱作為非功能性三尖瓣反流的最常見原因，主要導致瓣葉和/或腱索瘢痕形成，從而限制瓣葉的活動。在三尖瓣失去功能時，右心房的血流動力學參數與右心室的血流動力學參數一致，這一現象通常被稱為右心房心室化[7]。

1.2三尖瓣反流評估的方法

雖然右心室造影一直以來都被認為是三尖瓣反流診斷的金標準，可以準確測量三尖瓣反流的面積和距離，但超聲心動圖是明確診斷、確定病因、評估三尖瓣反流嚴重程度的首選檢查。當前三尖瓣反流的嚴重程度是按照2010年歐洲超聲心動圖學會和2017年美國超聲心動圖學會發布的指南進行分級的（見表1）。

2三尖瓣反流臨床治療

美國心臟病學院和美國心臟協會在2006年治療三尖瓣反流患者的手術操作指南中指出，三尖瓣疾病的手術干預時機和手術技術仍有爭議。目前，三尖瓣疾病的治療主要分為：藥物治療和手術治療兩種。利尿劑作為主要的藥物治療可緩解右心室高容量負荷，暫時緩解癥狀，但長期療效有限[11]，同時目前尚不清楚利尿劑能否改變TR的自然進程。手術治療包括傳統的心臟直視手術和目前新出現的各種經導管途徑或機器人輔助的微創手術方式。

2.1傳統心臟直視手術

左心疾病相關三尖瓣反流，同期行手術治療，是目前唯一的一級指南推薦的三尖瓣返流治療方法[12-13]。傳統心臟直視手術，的選擇很大程度上取決于解剖因素，包括瓣葉損傷的程度和瓣環擴張的程度，包括三尖瓣成形術（Tricuspid valvuloplasty，TVP）和三尖瓣置換術（Tricuspid valve replacement，TVR）。考慮到假體瓣膜血栓形成、生物假體瓣膜變性和長期抗凝的風險，瓣膜成形術比瓣膜置換術更可取[14]，對于FTR，三尖瓣環成形術是保留房室功能的首選治療方法[11，15]。三尖瓣成形術的目的是針對三尖瓣環后段的擴張，主要的成形手術包括：包括縫合、假體成形帶和植入瓣環成型技術。（1）包括DeVega成形[16]，改良DeVega成形和Key成形術;（2）假體成形環（帶）;（3）人工瓣環成形術;（4）三尖瓣葉成形，即“三葉草式”成形術。不少研究提示TVP術后復發率相對高[17-18]，圍術期死亡率達37%，心臟直視下三尖瓣手術治療被認為是30天死亡率及低生存質量的獨立危險因素[19]。對于三尖瓣葉顯著攣縮、瓣環擴張嚴重、TV修復失敗或瓣葉異常的患者，TVR可能是更佳選擇[11，20-21]。根據目前的的研究，對于三尖瓣置換時，選擇機械瓣抑或生物瓣，兩者相比沒有明確的生存益處[22-24]。由于生物瓣膜更近似于人體固有瓣膜，在心動周期中可能部分發揮多軸運動的作用，目前多首選使用生物瓣膜，生物瓣膜也更適合有高出血風險等抗凝禁忌或抗凝治療依從性差的患者。孤立性三尖瓣手術仍然是當代所有瓣膜手術中風險最高的手術，手術死亡率為8.8%-9.7%[25]。

2.2微創介入手術

近年來，經導管微創介入治療已廣泛應用于主動脈瓣和二尖瓣疾病患者，而由于三尖瓣解剖和功能的復雜性以及三尖瓣外科手術治療的高死亡率，微創介入手術治療TR愈發增多，術式也愈發完整。目前主要分為三大類，包括經皮瓣環成形系統、聚攏裝置和經皮瓣膜植入[26]，其他設備如Tricentro、Pasta等正在開發和測試中[27-29]。

2.2.1經皮瓣環成形系統

經皮瓣環成形系統分為縫合成形技術和成形環成形技術。縫合成形技術包括Trialign系統和TriCinch系統，Trialign系統是將兩條脫脂棉放置在后間隔和后前位聯合，然后在三尖瓣環的心房表面收緊，隨后三尖瓣環周長減少，以達到減少三尖瓣反流的作用[30]。在包含15人的SCOUT實驗中，急性移植試驗成功率達到100%，患者NYHA心功能分級改善和生活質量得到提高[31];TriCinch系統是通過從右心房拉緊三尖瓣前后聯環來改變三尖瓣瓣環的三維結構[32]，在包含24人的PREVENT實驗中，手術成功率達到85%，兩者都是通過減少三尖瓣瓣環的擴張達到，改善三尖瓣反流程度，進一步防治右心衰竭[28]。

成形環成形技術包括Cardioband系統、Millipede系統和TRIAPTA系統，Cardioband系統是一種直接、無縫合、可調節的、類似于滌綸帶的介入手術。該裝置最多17個錨栓部署在前、后三尖瓣環的心房側，同時還有一個尺寸調節裝置，使三尖瓣環直徑減少[33]，有效反流口面積和縮脈寬度顯著減少，每搏量和功能狀態改善[34];Millipede系統是一個完整的、可調節的、半剛性的成形環，該裝置由一個鋸齒形框架可折疊的鎳鈦諾環組成，在每個鋸齒形的頂部有單獨的項圈，并有螺旋形的錨把環固定在纖維環上，但該術式存在房室傳導阻滯的風險，通過移除房室結附近的錨降低其發生的風險[35];TRIAPTA系統是一個心外膜成形術帶，一種以導管為基礎的修復系統，用于治療繼發于環擴張的嚴重TR。但此裝置僅在動物（豬）實驗中得到安全性和有效性的證實，臨床試驗仍處于開發階段，同時對于經胸二次手術的患者由于心包粘連，該設備不能得到進一步的應用[36]。以上方法通過成形帶或成形環來減少三尖瓣瓣環擴張，達到減少三尖瓣反流的作用。

2.2.2聚攏裝置聚攏裝置

主要包括MitraClip系統和FORMA系統，主要作用是改善瓣葉聚攏。MitraClip裝置類似于心臟束帶[37]，使用類似三葉草技術，在X線聯合三維食道超聲技術引導下，在收縮過程的終末期，分別在前葉至隔葉尖端，后葉至隔葉尖端植入兩枚夾子[38-39]，達到減少三尖瓣反流，FORMA裝置是一種泡沫填充的聚合物球囊，其置于三尖瓣葉內，充當天然瓣葉接合部位的表面，以通過占據返流口區域來減少三尖瓣反流。30天隨訪中69%的患者重度三尖瓣反流降至中重度以下，1年的隨訪中49%的患者降至中重度以下[30，40]。上述兩種方法無論通過心臟束帶還是泡沫填充，最終通過改善瓣葉合攏，減少三尖瓣有效反流面積，達到減少三尖瓣反流。

2.2.3經皮瓣膜植入

經皮瓣膜植入包括主要包括Tric瓣膜（Tric valve）、NaviGate生物假體。Tric瓣膜由兩個含三葉牛心包組織瓣葉的自膨脹鎳鈦合金支架構成，與下腔靜脈、右房交界處相吻合。經皮Tric瓣膜植入的治療，可以看到患者治療后下腔靜脈壓力顯著下降，8周隨訪后發現植入的瓣膜功能良好，靜脈淤血和右心衰癥狀逐漸改善[41]。NaviGate生物假體：是目前人類可用的唯一專用經皮原位三尖瓣植入專用設備。自膨脹三尖瓣房室瓣支架是一種錐形鎳鈦合金錐形支架，有3個異種心包葉狀小葉，具有低（21mm）高度的輪廓線和環形小葉，用于固定TA和TV葉狀小葉[42]，這種方法幾乎可以消除殘余反流的風險，同時縮短手術時間。

近期還提出一種三尖瓣反流替代治療方法，即在瓣膜附近的右心室或右心房區域插入一個人工膜。人工膜分離血流，幫助三尖瓣更快地關閉，從而防止血流逆行[43]。但該方法仍需要大規模、多中心的臨床試驗，證實其有效性。

總之，經導管三尖瓣置換術（Transcatheter tricus?pid valve intervention，TTVI），應用不同技術具有可行性，總體手術成功率合理，死亡率低，臨床效果改善明顯，在高危人群中，中期生存率良好[37]。

3三尖瓣反流微創介入治療現狀與前景

對于三尖瓣反流的患者早期使用微創經皮裝置可能獲益，尤其對于高風險（肝、腎功能損傷及嚴重右心功能障礙）的左心手術后嚴重三尖瓣反流經皮三尖瓣治療可能受益[44]。三尖瓣微創介入具有更快速，更小的手術創傷，更加安全的優勢[19]，同時它似乎有改善預后的趨勢。但目前仍處于發展階段，使用相應設備的經驗非常有限，設備的安全性和有效性尚未得到充分證明，然而還存在一些亟待解決的問題，包括：適當病人的選擇、量化經皮穿刺器械植入后殘余三尖瓣反流的嚴重程度[26]。

總之，如果對三尖瓣反流患者的三尖瓣進行量身定制，可能對改善患者心功能和減輕瓣葉壓力具有重大意義[3]。但是經皮微創介入三尖瓣反流的治療仍是臨床和技術上的一個重要挑戰，是臨床醫生需要攻克的下一個前沿問題。

三尖瓣反流疾病病因復雜，病理生理學機制多樣，往往出現癥狀后即為疾病的終末期，左心疾病相關三尖瓣反流，同期行手術治療，其中成形術或置換術往往療效較好，建議優選三尖瓣成形術，其不僅能有效延長患者生存時間，還可顯著提高患者生存質量。三尖瓣直視手術風險大，死亡率高，同時伴隨微創時代的到來，更多人關注三尖瓣經皮治療，它可能最終為需要干預的有癥狀患者提供低風險的替代治療。然而，在將這些裝置應用于廣泛的臨床實踐之前，還需要進行更大規模的長期試驗。