“模擬機器人”情景教學模式聯合PBL教學在婦產科手術教學中的研究觀察

董 倩，蔣美芳，顧卓偉，狄 文*

(1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127;2.上海市浦東新區婦幼保健所，上海 201200)

目前醫學生在完成三年的理論知識學習的同時要在附屬醫院完成住院醫師規范化培訓[1]，然后進行2年及以上的亞專科培訓。婦產科學是一門專科性、實踐性及應用性很強的臨床醫學，隨著現代化醫學及轉化醫學的發展，對臨床醫師的培養要求及標準日益提高，傳統的圖文講解及教學視頻已不能滿足目前臨床教學需求，如何在倫理及現實教學中平衡并提高教學水平，達到真正的虛擬醫學場景及教學3D的還原，已成為目前亟待解決的問題。國外在90年代已開展模擬機器人教學[2-3]，近年更是將遠程醫療，機器人手術引入臨床實踐中，同時PBL是以提出問題為主的教學法(problem-based learning，PBL)，帶教老師將所要講授的內容先以問題的形式交代學生，學生通過查閱文獻資料、自主思考、組成小組進行討論得出結論回答問題，最后再與帶教老師進行探討[4]。PBL教學在婦產科教學專業中的實踐還相對較少，需要進一步摸索研究而同時將模擬機器人教學與PBL教學融合，更好地應用在醫學教學實踐中，具有很好的創新性和應用價值。

我院是首批引入PBL教學的上海交通大學醫學院附屬醫院，同時是上海浦東婦產科實訓基地，本次研究針對上海浦東新區住院規范化培訓醫師，旨在通過母嬰保健技術考核，給予常規教學及情景教學法，驗證“模擬機器人”情景教學聯合PBL教學法在婦產科手術教學中的應用效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

選擇2018年8月及2019年8月分兩次，每次對40名婦產科住院醫師進行教學觀察，將其隨機分成兩組。2018年對照組住院醫師女性19人，男性1人，年齡為28～43歲，平均為(35.30±4.07)歲；2019年對照組住院醫師女性18人，男性2人，年齡為29～40歲，平均為(36.25±3.76)歲；2018年實驗組住院醫師均為女性，年齡為31～39歲，平均為(34.17±3.43)歲；2019年實驗組住院醫師女性18名，男性2名，年齡為30～42歲，平均為(35.07±3.95)歲。每年中的兩組住院醫師的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，每年的實驗組和對照組對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

(二)方法。

每年給予對照組20名住院醫師實施傳統常規婦產科宮腔手術操作講解以及產科搶救及新生兒復蘇教學，主要采用教師理論授課，知識點進行統一講解，將學員分批進行教師的示范實踐操作，最后由學員進行組間的分組實踐訓練，分2年完成。

每年給予實驗組20名住院醫師實施“模擬機器人”情景教學法教學，具體如下：在常規傳統教學的基礎上實施情景教學，首先帶教老師結合宮腔手術操作規范及產科新生兒復搶救蘇干預這一臨床技能、教學目標進行全面分析，真實地將患者癥狀、體征在智能化模擬人身上再現，詳細地將手術步驟及操作方法多維度、分步驟呈現給受教醫師，細分帶教小組，每個學員均能上臺實際操作和體會，并實景模擬與病人交流，分角色合作。將醫師按照組間同質、組內異質的原則分成若干個小組，所有手術操作均在模擬機器人身體、身邊及相應的模擬器官上演示和操作，同時帶教教師在教學過程中予以PBL發問式教學，引導考生解決和處理問題，并配備相應骨盆及婦產科盆腔仿真教具，方便手術具體操作及可視性，產科新生兒搶救模擬真實接生及新生兒復蘇模擬情景，包括詢問產婦孕周及羊水情況等，生產過程中的胎位銜接不正等問題，以及待新生兒查體檢查發現問題后由組內成員進行輪流指揮搶救處理，觀察不同時期新生兒窒息的程度、表現等并討論確定針對性的搶救方案，帶教老師總結考生實踐情景操作中的實際操作能力、行為或失誤等反饋不同的“患兒”處理后的反應，鍛煉復蘇人員矯正通氣處理能力，提升學員們在實踐情景訓練中的反應能力。確定明確的考核細則，多角度、分層次評判考試分數，使學員找出自己的薄弱環節，在之后的學習中“有的放矢”。

(三)療效判定。

針對對照組與實驗組手術實踐操作技能評分、教學滿意度評分、教學有效率、復蘇實踐過程中意外事件發生率等指標進行對比分析；(1)新生兒復蘇理論考核評分、實踐操作技能評分：采用浦東新區婦幼保健院制定的考核評分量表，滿分為100分；(2)教學有效標準：①顯效：教學后學生手術操作及搶救實踐考核均在90分以上，演練過程中不存在嚴重的操作失誤行為；②有效：教學后學生手術實踐及搶救考核均在75分以上，考核學生在考核中過程中不存在嚴重意外行為及護理意外事件；③無效：教學后未達到以上標準。

(四)統計學分析。

二、結 果

(一)宮腔手術操作及新生兒搶救復蘇理論考核評分、實踐操作技能評分、教學滿意度評分。

實驗組宮腔手術操作及新生兒搶救復蘇實踐操作技能評分、教學滿意度評分優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組住院醫師在仿真機器人情景教學后理論、實踐操作及教學滿意度評分(分，

(二)教學有效率、手術操作及搶救實踐過程中意外事件發生率。

兩組教學有效率、操作及搶救流程中意外事件發生率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 學生對教學方式的評價對比

三、討 論

“智能模擬人”立體教學體系為醫學生提供了真實的臨床場景，構建疾病模塊，不受時間地域限制，可反復操作訓練，對患者沒有傷害，減少醫患矛盾，培養醫學生人文關懷理念。同時將教學轉換成較為常見、多發的門診病例，問題帶入式教學，不僅能生動理解教學內容，還可身臨其境，轉化醫生思維模式[5]。此外，場景帶入后有更多實際問題，要求受教者積極思考并幫助解決[6]。婦產科實踐中，由于患者特殊疾病、特殊解剖部位，以及特殊心理，患者常以保護個人隱私為由拒不配合臨床醫學生的臨床實踐活動。場景帶入使醫生在交流時能深刻體會患者的不易，換位思考，給出合理的人文關懷及溝通。

智能維多利亞機器人能模擬高風險不常見的孕產分娩情景，產后緊急情況，以及非妊娠患者的產科、婦科及內外科實訓病例示例。同時還具備無線遙控功能，模擬不同場景，學員可在任何地方，時間滿足模擬訓練的需求，不需終端、可以在常見犯錯的部分重復練習，增強熟悉度。同時可配合不同體位，尤其是截石位的擺放，子宮內外解剖結構的還原，為婦產科手術奠定了多媒體實訓教學手術操作的基石。

此外可設立模擬視頻考題，將既往學員錯誤的操作畫面、手術動作及不良習慣回放，讓操作者增加印象；突出注意事項及可能出錯環節，及時糾正，提高學習效果；將醫學生需掌握的臨床技能與操作、專科體檢由資深教師“示范性操作”，制作成視頻保存并用作教學交流和推廣。

將手術操作分成“消毒洗手，無菌概念——手術范圍的消毒及鋪巾——手術操作步驟的準確——人文關懷及團隊協作的能力，術前、術中及術后的宣教”幾大考核站點，確定明確的考核細則，多角度、分層次評判考試分數，使學員找出自己的薄弱環節，在之后的學習中“有的放矢”[7]。

本教學體系涵蓋了“以真實病例PBL還原場景”模式、醫學人文及醫患溝通教學、示范性操作及模擬人系統、基于客觀結構化臨床考試(objective structure clinical examination,OSCE)的教學考評模式,旨在提升婦產科醫學生臨床思維能力、融入人文關懷、改善教學資源、加強操作實訓能力。并可拓展為線上及線下兩種教育模塊，為今后婦產科實訓教學提供廣闊空間和前景。