消化科住院患者的消化內鏡操作情況分析與住院醫師規范化培訓內容的探討

牛占岳，薛 艷

(北京大學第三醫院，北京 100191)

醫學教育包括高校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育，構成連續的醫師培養體系。住院醫師規范化培訓是畢業后醫學教育的重要組成部分，對青年醫師培養具有重要作用[1]。住院醫師規范化培訓的目的在于培養能夠獨立、規范地承擔本專業疾病診療工作的臨床醫師。

消化系統疾病是住院醫師規范化培訓的重要內容，目前，越來越多的消化系統疾病需要消化內鏡技術進行診治。但由于專業性強，消化內鏡技術在住院醫師規范化培訓中未得到充分重視。本文旨在探討住院醫師規范化培訓中消化內鏡技術培訓的重要性和不同消化內鏡技術的學習層次要求。

一、對象與方法

(一)研究對象。

以消化科規范化培訓的住院醫師為研究對象。

(二)研究方法。

回顧性研究，收集2015年1月1日至2018年12月31日于北京大學第三醫院消化科住院患者的內鏡診療資料，分析內鏡培訓的重要性。通過不同內鏡技術在實際臨床工作中的權重，探討住院醫師的學習層次要求。

常見的檢查技術包括胃鏡、腸鏡、雙氣囊小腸鏡、超聲內鏡，治療技術包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)、內鏡粘膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)、急性非靜脈曲張性上消化道出血治療(acute non-variceal upper gstrointestinal bleeding，ANVUGIB)、經內鏡食管胃底靜脈曲張套扎/硬化術(esophagogastric varicose ligation，EGVL/esophagogastric varicose sclerosis，EGVS)、經內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)。

(三)統計學分析。

采用SPSS 19.0統計軟件對相關結果進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05作為差異存在顯著性的臨界值。

二、結 果

(一)規范化培訓住院醫師管理患者的基本情況。

規范化培訓住院醫師253人，共管理住院患者9719例。其中，消化道內鏡檢查或治療的患者7491例，占77.1%，4年間內鏡操作所占比例的差異無顯著性(χ2=5.375，P=0.146)。在住院醫師規范化培訓期間，平均每名住院醫師管理的消化道內鏡檢查或治療患者31.4例。詳見表1。

表1 2015年至2018年規范化培訓住院醫師管理住院患者的基本情況

(二)規范化培訓住院醫師管理患者的消化內鏡檢查和治療情況。

住院醫師規范化培訓期間，每名住院醫師需要管理的內鏡操作數量逐年升高，平均值由2015年的33.1例升至2018年的40.7例。其中，治療所占比例高于檢查。詳見表2。

表2 2015年至2018年規范化培訓住院醫師管理消化內鏡操作情況

三、討 論

(一)消化內鏡在規范化培訓中的重要性。

消化系統在各系統中包括的臟器最多，大多數臨床醫師都會接觸消化系統疾病。隨著技術發展，消化內鏡日趨重要。結果顯示，75%以上的患者進行了消化內鏡檢查或治療，每名住院醫師平均管理31.4例內鏡操作患者，且逐年升高，充分體現出消化內鏡的重要性。但是，消化內鏡技術具有較強的專業性，教材中雖有涉及，但不屬于常規授課范疇，高校醫學教育階段的消化內鏡知識近乎空白。因此，消化內鏡的臨床工作要求和匱乏的知識儲備之間的矛盾，如果不能在住院醫師的規范化培訓階段得到充分補足，將會給臨床醫師的工作造成困難，也會給患者帶來不必要的風險。

現代醫學教育提倡基于臨床工作勝任力的教育[2]。目前，美國畢業后醫學教育認證委員會制定的六大核心能力是公認的評價住院醫師能力的標準，有研究據此提出了相對應的能力指標[3]，根據能力指標的內容分析，消化內鏡在核心能力的各方面都發揮著重要作用。

消化內鏡對基礎知識教學也具有良好的促進作用。有研究顯示，在消化內科基礎教學中引入消化內鏡相關內容，有助于學生理解消化內科的基礎知識，能有效提高學生對消化相關疾病的認識水平，提升教學質量及效率[4]。因此，對于消化科住院醫師規范化培訓，消化內鏡教學是重要的組成部分。

(二)消化內鏡培訓內容的探討。

在規范化培訓中，消化內鏡的部分要求是共通的，如適應癥、禁忌癥和基本準備。適應癥和禁忌癥是消化內鏡檢查和治療的基礎，屬于必須掌握的內容，美國消化內鏡協會關于內鏡勝任力的評價標準中，適應癥和禁忌癥都是首要的掌握內容[5]，而消化內鏡操作，則屬于專科醫師培訓的范疇，對住院醫師不做要求，這也符合住院醫師規范化培訓細則的要求。基本準備方面，包括飲食要求、腸道準備合格標準的判斷等，是術前準備和溝通交流的基礎，需要熟練掌握。此外，共通內容中的個體化處理，如合并癥的評估和處理，應納入培訓內容，以構建完整的培訓系統。

消化內鏡技術種類眾多，各項技術間的難度差異較大，除上述內容外，需要結合臨床實踐，對消化內鏡技術作出差異化要求。

1.消化內鏡檢查的相關內容。胃鏡和腸鏡是最常見的內鏡檢查，每名住院醫師需要管理的平均值分別為8.5例和4.5例，且逐年升高趨勢明顯。作為消化內鏡技術的基礎，報告解讀應該納入培訓要求。現有的培訓細則對此尚無明確規定，僅要求“了解典型消化道內鏡常見病例圖像”。內鏡報告的主要內容由三部分組成，文字描述、圖片和診斷結果，能夠結合文字描述，對診斷結果作出解讀，是制定治療方案的基礎，屬于掌握的內容。圖片屬于影像內容，培訓細則的“了解”已經可以滿足臨床需要。

住院醫師管理的雙氣囊小腸鏡和超聲內鏡均低于1例/人，臨床需求少，同時，根據消化內鏡管理規范的規定，其均屬于三級診療技術，因此，除適應癥、禁忌癥和基本準備外，其他內容可僅作了解。

2.消化內鏡治療的相關內容。消化內鏡治療屬于微創手術，其中，很重要的內容是手術并發癥。不同內鏡治療技術，并發癥發生風險和嚴重程度不同，只有熟練掌握并發癥，才能準確判斷和及時處理，這也是醫療安全的關鍵環節。其次，圍手術期的處理，如用藥、營養支持、化驗監測等，是良好治療效果和術后恢復的保障，需要熟練掌握。最后，是內鏡治療術后的隨訪，這是疾病完整治療的必需環節，既是醫療安全和生活質量的保障，也是實現成本效益的重要途徑，應當熟練掌握。

每名住院醫師管理的胃、腸EMR平均值最高分別為5.8例/人和9.1例/人。ESD是近年來高速發展的內鏡技術，住院醫師管理上消化道ESD和下消化道ESD平均值最高分別為3.6例/人和2.7例/人，呈顯著升高趨勢。作為重要的治療技術，除基本內容的掌握，內鏡報告中描述內容需要掌握，以評估并發癥的發生風險，并據此在術后作出個體化處理。

上消化道出血是消化內科的常見急癥。內鏡是首選治療方式。住院醫師管理的操作數平均值為0.9～1.6例/人，所占比例低的最主要原因是由于急診內鏡應在24小時內完成，使得多數患者在急診完成內鏡治療，因此，不應因為住院患者內鏡治療比例低而降低要求。對于報告解讀，診斷應熟練掌握，以判斷治療方案，而文字描述中內鏡止血方法內容，可僅為熟悉或了解。住院醫師管理靜脈曲張性出血的平均值僅為0.6～1.1例/人，且有下降趨勢。文獻顯示，我國乙肝發病率呈下降趨勢[6]，乙肝肝硬化的發病率受此影響，靜脈曲張性出血的臨床需求可能逐步降低，住院醫師培訓可以僅要求熟悉圍手術期處理，了解報告的解讀。

ERCP是多種膽胰疾病的首選治療方法，住院醫師管理的平均值為4.3～6.9例/人。但是，ERCP屬于消化內鏡四級手術，技術難度高、并發癥風險大[7]。根據臨床實踐需要，住院醫師培訓應當重點掌握基本內容和圍手術期的處理，但其專業性強、難度高，報告解讀可只要求掌握診斷，而描述和圖片僅作了解。

目前住院醫師規范化培訓細則中的要求難以滿足實際臨床實踐，且隨著消化內鏡技術的發展，問題可能更加突出。因此，消化科規范化培訓需要加強內鏡培訓，以保證住院醫師臨床工作的勝任力。

四、結 論

消化內鏡是住院醫師規范化培訓不可缺少的內容，不同消化內鏡技術應細致區分培訓內容，并作差異化要求。