基于ACGME的外科住院醫師規范化培訓管理模式構建與實踐探索

翁 韻，徐輝雄，余 震，聞 靜，張燕香，梅愛紅，王 玨

(同濟大學附屬第十人民醫院，上海 200072)

從1889年約翰霍普金斯醫院的第一個培訓基地成立開始，美國的住院醫師培訓系統經過近百年的改革，在1981年成立了畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)。ACGME目前統管全美的26個住院醫師培訓專業，管理認證800個醫院和醫學院中的150個專業和亞專業的10000個左右培訓基地，以及大約12萬住院醫師和專科醫師[1]。根據2019年ACGME年終報告，外科專業總共培養了8873名住院醫師[2]。ACGME管理內容包涵了新的規培基地認證、教學評估系統、專業理論年度考試和住院醫師規培后資質認證考試等[3]。1999年提出六大核心能力(Six Core Competencies)：患者照顧(patient care，PC)、醫學知識(medical knowledge，MK)、基于醫療系統的臨床實踐(systems-based practice，SBP)、基于時間的學習和改進能力(practice-based learning and improvement，PBLI)、人際交往和溝通能力(interpersonal and communication skills，ICS)以及專業素養(professionalism，PROF)[2]。ACGME要求所有培訓基地以六大核心能力作為對住院醫師培訓的統一評估標準。此后，ACGME在2016年又推出了里程碑(milestones)，milestones是能夠階段性測量住院醫師能力的評估系統。每個專業基地的臨床能力評估委員會(Clinical Competence Committees，CCC)對基地的每個住院醫師根據Milestones的內容定期進行評估，每6個月要向ACGME報告一次評估結果，該結果將作為住院醫師或專科醫師的檔案資料[4]。ACGME認證體系廣泛應用于住院醫師及專科醫師培訓項目的考評，是美國畢業后醫學教育同質化統一管理的最重要的保障之一，具有極高聲譽。

一、基于ACGME認證系統的外科住院醫師規范化培訓管理模式構建

同濟大學附屬第十人民醫院開展住院醫師規范化培訓工作已有20余年，目前有14個住院醫師規范化培訓基地，16個專科培訓基地，一支有中級及以上職稱臨床帶教教師百余人的教學隊伍，在住院醫師規范化培訓方面積累了經驗。自2018年7月以來，霍普金斯大學專門成立ACGME-I國際認證專家組，來我院完成多次調研，目前雙方達成合作意向：由同濟大學醫學院成立ACGME-I國際認證合作項目組(以下簡稱“項目組”)，在充分考慮中國醫療政策以及醫學院具體情況的前提下，建立國際協作的住院醫師及師資培養項目，構建基于六大核心能力的住院醫師規范化培訓評估體系。在2019年6月我院外科基地取得了基于ACGME國際認證體系的外科學專業學位碩士培養模式實踐研究項目，開始對住培管理新模式進行了探索和實踐。

2019年11月，國家規培督導專家組到第十人民醫院督查評估，通過這次督查，發現管理模式、考評機制、師資管理等方面的不足。為了進一步優化管理模式，在醫學院和院領導的支持下，由外科基地率先實施新的管理模式。

(一)重構組織結構，實施“三層—多面聯合管理”模式。

在原有組織結構上進行了分層和填充。三層，即院長層面、外科基地主任層面、外科各亞專業教學主任層面。院長全面負責住院醫師規范化培訓基地的各項工作；基地主任負責領導和組織落實各項管理、培訓和考核制度的制定，負責帶教老師的遴選、培養等師資隊伍建設以及帶教質量督導評估工作等；各亞專業教學主任負責在本專業輪轉期間所有外科住院醫師具體的管理和培訓考核工作。住院醫師規范化培訓工作是一項院長工程，涉及了醫務、人事、財務、教學、科研以及信息、后勤保障諸多部門，為了解決這一問題，醫院成立畢業后教育委員會，由院長擔任畢業后教育委員會主任，分管教學的副院長為副主任，并且邀請各相關科室的科主任擔任委員，配備規培管理專員，對住培工作進行研究、咨詢、監督和指導。這樣自上而下形成一支較為完整的管理團隊,各部門有專員負責住培事務，明確分工，簡化流程，提高管理效率。

(二)師資管理。

1．資格審核。基地遴選三年以上的主治醫師來帶教住培醫師，對于外科基地“5+3”一體化培養的專業學位研究生，實施“雙導師”制，帶教老師負責臨床能力培養，責任導師負責科研能力提高。

2．培訓與督查。全體帶教老師參加每季度的院級培訓和每年至少一次的省市級培訓，考核通過的老師才有資格帶教以及參與考核。醫院教學工作領導小組協助基地組織專家，每季度一次在各亞專業抽查，以教學查房形式進行定量考核，提出不足之處以及建議。

3．客觀評價。采用量化的評分表，對每一位老師進行定期評價，參與評價的人員包括基地主任、上級醫師、同行以及住培學員。評價結果與帶組帶教資格、評優評獎以及績效、職稱晉升掛鉤。最大限度提高老師帶教的積極性。

(三)住培醫師管理與培訓。

1．日常管理。目前醫院在培住院醫師有270位，住培管理員和住培醫師比例為1 ∶100。傳統的管理方法不能儲存擴增的龐大數據容量，為了解決這一難題，使用“醫教云”網絡平臺對住培醫師的輪轉計劃、科內考勤、考核成績進行日常管理。外科基地組建了學員會，每季度組織召開至少一次會議，解決培訓過程中的實際問題，并反饋給基地主任和畢業后教育委員會并督促解決。

2．培訓考核。醫院外科基地在同濟大學醫學院的支持下，對于外科基地“5+3”一體化培養的專業學位研究生，制定了專業理論課程大綱，為外科住院醫師提供專業理論學習課程。外科基地從2018年7月新學員招錄開始，調整碩士和博士應屆畢業生培訓年限，從原有的1年延長至2～3年，調整培訓先后順序，由輔助科室開始逐步過渡到臨床各亞專業。各亞專業組織患者、護士、上級醫師對外科住培醫師進行多方位評價。醫院聘請了經驗豐富的技能培訓團隊對住院醫師進行國考前培訓，制定政策將結業考試首次通過率和基地年度考核掛鉤。

3．人文活動及后勤保障。通過舉辦住院醫師臨床技能競賽、名醫故事會、運動會、各種團建活動等，進一步豐富住培醫師的學習生活。在畢業后教育委員會的多次研討下，增加全體住院醫師住宿交通補貼，解決他們的生活困難和后顧之憂。

二、結 果

根據表1的數據，可以看到在新的管理模式實施后，外科基地住院醫師2020年的公共科目考試通過率較2019年提升了21.9個百分點，2019年的綜合結業考試成績較2018年也提升了20個百分點，達到全部合格，超過上海市平均水平，外科基地住院醫師培訓的整體質量有了顯著提升。公共科目考試早于當年綜合結業考試半年，故2018年度公共科目考試成績未納入對比。數據來源于上海市住院醫師規范化培訓事務中心。

表1 本院基地住院醫師公共科目及結業綜合考試成績匯總表(%)

三、思考和討論

隨著住院醫師規范化培訓規模和體量逐年增加，各培訓基地也面對一些亟待解決的問題，如：在大城市三甲醫院的住院醫師住宿偏遠、待遇偏低；三甲醫院帶教老師醫教研任務繁重不能保證充足的帶教時間；缺乏對于住院醫師核心能力的考評；評估輕過程重結果；分流淘汰機制不完善等。這些問題影響了住院醫師規范化培訓的質量。目前我們的改革結果證實系統化的管理模式改革是積極有效的。下一步的工作我們著重于分層遞進式的培養，開展專培醫師和高年級住院醫師的教學能力培訓，這樣形成一個漸進性階梯式臨床教學體系，最終完成“本科—住專培一體化”的培養模式。

四、小 結

住院醫師培訓是畢業后醫學教育的一個重要組成部分[5]。美國住院醫師規范化培訓制度經過多年的探索和改革，形成了一個客觀有序、標準專業的體系。ACGME的理念、管理模式和評估體系對于我們有一定的借鑒意義[6]。參考國際先進的管理模式和培訓考核方案，構建適合國情的住院醫師規范化培訓管理體系，為培養國際一流水平的外科專業醫師團隊提供人才儲備，最終目的是造福社會，為全民提供健康生活的保障。