肝衰竭患者人工肝支持治療應用局部枸櫞酸抗凝的有效性和安全性Meta分析

許 彪，黃惠斌，吉程程，牟勁松，王永剛，李 雷，周越塑

1 解放軍總醫院第五醫學中心 急診醫學科，北京 100039；2 解放軍總醫院第五醫學中心 重癥醫學科，北京 100039；3 北京清華長庚醫院 重癥醫學科，北京 102218

肝功能衰竭患者應用人工肝支持治療可延緩肝功能惡化和病情進展，從而創造機會等待自體肝細胞再生或橋接至肝移植治療[1]。目前常用的人工肝支持系統包括分子吸附再循環系統(molecular adsorbents recirculating system，MARS)、成分血漿分離吸附(fractionated plasma separation and adsorption，FPSA)、單次通過白蛋白透析(single pass albumin dialysis，SPAD)、血漿置換(plasma exchange，PE)、雙重血漿分子吸附系統(double plasma molecular adsorption system，DPMAS)、血漿吸附(plasma adsorption，PA)等[2]。肝衰竭的主要表現之一是凝血功能障礙，應用抗凝藥物可增加嚴重凝血障礙、出血或血栓形成的風險[3-4]。因此，選擇合適的體外循環抗凝方案是保證人工肝治療順利完成的關鍵。在大多數醫療中心，普通肝素和低分子量肝素是人工肝的標準抗凝方案，即使密切監測患者，依然可能出現嚴重的凝血障礙或肝素誘導的血小板減少癥。而局部枸櫞酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)可為體外循環提供足夠的抗凝作用，同時還能維持全身的凝血功能穩定，已經在非肝病患者中獲得了廣泛的認可和使用[5-7]。然而，枸櫞酸主要通過肝代謝，肝功能障礙患者有發生枸櫞酸蓄積的風險，從而出現低鈣血癥、代謝性酸中毒等代謝并發癥[8-10]。目前改善全球腎疾病預后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)組織在臨床實踐指南中，將嚴重肝衰竭列為枸櫞酸鹽抗凝的禁忌證之一[7]。然而，一些前瞻性的研究表明RCA可以安全有效地用于肝功能障礙患者的連續腎替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)[11-12]。一項Meta分析結果證實RCA可用于肝功能不全的CRRT治療，其耐受性和安全性均較好[13]。近年來，肝衰竭患者人工肝支持治療時應用RCA已經引起了很多學者的關注并進行了多項相關研究。本文目的是系統評價肝功能衰竭患者在人工肝支持治療時應用RCA抗凝的安全性和有效性。

資料與方法

1 文獻檢索策略 聯機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間為建庫至2020年2月。英文檢索詞為“Liver failure”“Citrate”“anticoagulation”“Artificial liver support”“Extracorporeal liver support”，中文檢索詞為“肝衰竭”“肝功能不全”“枸櫞酸”“抗凝”“人工肝”，此外手動搜索檢索論文的相關參考文獻。

2 文獻納入與排除標準 納入標準：1)國內外公開發表的，以肝衰竭或肝功能不全患者為研究對象，行局部枸櫞酸抗凝的人工肝支持治療，并對其安全性或有效性進行描述的研究；2)具體研究指標應包括人工肝治療時長、人工肝完成例次、治療前后肝功能變化、出血事件發生例次、枸櫞酸蓄積例次或其他有效性、安全性指標；3)語種僅限于中文和英文。排除標準：1)無法獲得全文；2)研究未分析RCA對肝衰竭患者的安全性和有效性；3)樣本量 ≤ 5；4)綜述、病例報告、信件、社論、會議摘要和評論類的文章。

3 納入文獻質量評估 采用修訂版的紐卡斯爾-渥太華量表評估納入研究的質量[14]。該量表包括8個項目，評估3個方面——題目選擇、群組的可比性和結局事件。總分6～8分為高質量研究，4 ～5分為中等質量研究，≤ 3分為低質量研究。

4 文獻篩選及資料提取 首先制定各項標準和所需的數據指標，進行文獻檢索、篩選和數據收集。由2名研究者單獨檢索文獻，如存在分歧則由第3名研究者決定。篩選納入的文獻時，評估文章類型、標題和摘要，對所有通過初步篩選的文獻進行全文閱讀以確定納入與否。記錄納入文獻的以下信息：論文來源、作者、發表時間、研究設計、開展研究的國家或地區、研究人群年齡、樣本量、人工肝的類型、人工肝治療完成率、凝血堵塞管路及濾器的發生率、人工肝治療前后膽紅素水平的變化、出血事件發生率、人工肝治療前后血小板的變化、枸櫞酸蓄積發生率、血鈣及血清pH變化、患者存活率等。

5 統計學方法 連續變量的統計分析按照Wan等[15]和Luo等[16]報道的方法，將Md(IQR)轉換為±s；分類變量發病率為總病例數除觀察到的事件數。應用Medcalc 15.6.1對單組率數據、治療前后連續變量數據進行分析，應用Stata/SE 15.1對單組連續變量進行分析，亞組分析中與對照組比較結果用危險度差異(risk difference，RD)表示，治療前后連續變量比較用標準化均數差(standardized mean difference，SMD)表示。采用I2統計量評價納入研究的異質性：P＞0.05，I2＜50%，表示各項研究同質性較好，采用固定效應模型進行Meta分析；P＜0.05，I2＞50%，表示研究存在異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 納入文獻情況 檢索到96篇文獻。由于重復和文章類型的原因，分別排除了34篇和49篇。最后對13篇文獻進行全文查閱、分析、評價，缺少相關數據指標排除4篇，無法獲得排除1篇，最終納入8篇文獻[4,6,17-22]，其中中文文獻2篇，英文文獻6篇。7項研究質量評估得分6～8分，為高質量研究；1項5分，屬于中等質量研究(表1)。共211例患者，659例次人工肝支持治療。其中＜18歲患者19例，成年人患者192例。所有患者均診斷為肝功能衰竭，其中急性肝衰竭50例，亞急性肝衰竭3例，慢加急性肝衰竭119例，失代償期肝硬化20例，肝移植術后器官功能障礙6例，膿毒癥2例，膽道閉鎖6例(兒童)，其他罕見病因5例(兒童)。納入文獻的基本特征見表1。

2 人工肝治療應用RCA的有效性 納入的8項研究均報道了人工肝治療的次數及完成次數，其中有2項研究以肝素抗凝為對照進行了比較[6,21]，1項研究以無抗凝方案為對照進行了交叉試驗研究[4]，其余均為無對照的臨床觀察研究[17-20,22]。合并8項研究的人工肝治療完成率為94.2%(95%CI：90.7%～96.9%；I2=50.2%)(表2，圖1)。RCA與肝素抗凝比較的兩項研究合并結果顯示人工肝治療完成率差異無統計學意義，RD為0.057(95%CI：-0.087～0.200；I2=85.0%，P=0.442)(表3，圖2)。一項交叉試驗研究中，RCA和無抗凝進行MARS治療，生存曲線分析顯示RCA較無抗凝治療中斷的發生率明顯減少，RCA顯著增加了MARS 6 h治療計劃的完成率(P=0.04)[4]。因濾器或管路血栓栓塞中斷人工肝治療的發生率，8項研究合并結果為4.7%(95%CI：2.7%～7.2%；I2=25.7%)(表4，圖3)。RCA與全身肝素抗凝對照比較的兩項研究合并結果顯示凝血堵塞濾器或管路的發生率無統計學差異，RD為-0.057(95%CI：-0.200～0.087 4；I2=84.95%，P=0.442)(表5，圖4)。而Meijers等[4]對MARS治療中濾器的凝血評分結果顯示，無抗凝較RCA更易發生濾器的血栓形成(P=0.009)。共3項研究記錄了人工肝治療前的基線總膽紅素水平[6,18,21]，合并結果為403.0 μmol/L(95%CI：361.1～444.9 μmol/L；I2=0)。3項研究記錄了人工肝治療前后總膽紅素的下降率[4,21-22]，合并結果顯示人工肝治療前后膽紅素下降率為41.2%(95%CI：31.9%～50.5%；I2=97.8%)(表6，圖5)。其中一項研究進行了RCA與肝素抗凝人工肝前后膽紅素下降率的比較，結果無統計學差異(48.8% ± 6.3%vs50.2% ± 6.7%，P=0.12)[21]。而另一項研究與無抗凝方案比較，顯示RCA的人工肝治療后總膽紅素下降率顯著高于無抗凝(25% ± 9%vs15% ± 10%，P=0.02)[4]。

表5 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝管路或濾器凝血栓塞發生率比較Tab. 5 Comparison of incidence of filter or line clotting during ALSS therapy with RCA and heparin anticoagualtion

表6 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血清總膽紅素水平下降比例Tab. 6 Decline proportion of serum total bilirubin level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖4 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝管路或濾器凝血栓塞發生率比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparing the incidence of filter or line clotting during ALSS therapy with RCA and heparin anticoagualtion

圖5 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血清總膽紅素水平下降比例森林圖Fig.5 Forest plot of the decline proportion of serum total bilirubin level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

表3 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝治療完成率比較Tab. 3 Comparison of completion rate of ALSS with RCA and heparin anticoagulation

表4 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療管路或濾器血栓栓塞中斷人工肝治療發生率Tab. 4 Incidence of premature ALSS therapy discontinuation due to filter or line clotting with RCA anticoagulation

圖1 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療完成率匯總森林圖Fig.1 Forest plot of pooled completion rates of ALSS with RCA anticoagulation

圖2 局部枸櫞酸與肝素抗凝人工肝治療完成率比較森林圖Fig.2 Forest plot of comparing the completion rate of ALSS with RCA and heparin anticoagulation

圖3 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療管路或濾器血栓栓塞中斷人工肝治療發生率匯總森林圖Fig.3 Forest plot of pooled incidence of premature ALSS therapy discontinuation due to filter or line clotting with RCA anticoagulation

表2 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療完成率Tab. 2 Planned therapy completion rate of ALSS with RCA anticoagulation

3 人工肝治療應用RCA的安全性 1)出血事件：8項研究中有6項無出血事件發生[4,6,17,19,21-22]，合并所有8項研究結果顯示，應用RCA的人工肝治療出血發生率為1.25%(95%CI：0.47%～2.66%；I2=23.57%)(表7，圖6)。兩項研究中報道了肝素抗凝的人工肝治療出血事件[6,21]，合并結果顯示發生率為6.19%(95%CI：3.28%～10.46%；I2=59.7%)。而無肝素抗凝組13例次MARS治療中，出現1例次的出血事件，并使人工肝治療中斷[4]。3項研究記錄了人工肝治療前后血小板的變化[4,17-18]，結果顯示治療前后血小板無顯著變化，SMD為0.154(95%CI：-0.054 6～0.363；I2=0)(表8，圖7)。一項對照研究的結果顯示無抗凝組MARS治療后血小板減少顯著高于RCA組(P=0.03)[4]。

表7 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者出血事件發生率Tab. 7 Incidence of bleeding events of patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

表8 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血小板變化Tab. 8 Change of platelet level before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖6 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者出血事件發生率匯總森林圖Fig.6 Forest plot of the pooled incidence of bleeding events in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖7 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血小板變化匯總森林圖Fig.7 Forest plot of platelet changes before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

2)枸櫞酸蓄積：有6項研究報道了枸櫞酸蓄積的發生率，均以血清總鈣與離子鈣比值(Catot/Caion) ＞ 2.5或 ≥ 2.5定義枸櫞酸蓄積[4,6,19,20-22]。合并結果顯示患者枸櫞酸蓄積的發生率為25.7%(95%CI：7.5%～50.0%；I2=94.5%)(表9，圖8)。其中3項涉及應用MARS治療的研究枸櫞酸蓄積發生率為11.1%(95%CI：3.8%～21.5%；I2=68.2%)[4,6,20]，2項涉及PA治療的研究枸櫞酸蓄積發生率為63.0%(95%CI：54.2%～71.2%；I2=72.5)，PA治療后均行PE，治療結束后立刻測血漿鈣離子水平，100%達到枸櫞酸蓄積標準，2 h后為35.6%(95%CI：27.4%～44.4%；I2=0)，第2天為0[21-22]。一項涉及PE+CVVH的研究顯示枸櫞酸蓄積發生率為15.8%[21]。3項對照研究中，2項MARS治療和對照組均無枸櫞酸蓄積情況出現[4,6]；1項涉及DPMAS+PE的研究，對照組為肝素抗凝，DPMAS治療后無枸櫞酸蓄積發生，PE后枸櫞酸蓄積為100%，2 h后7.4%，次日晨為0[21]。

表9 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者枸櫞酸蓄積發生率Tab. 9 Incidence of citrate accumulation in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

圖8 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者枸櫞酸蓄積發生率匯總森林圖Fig.8 Forest plot of the pooled incidence of citrate accumulation in patients with liver failure during ALSS therapy with RCA anticoagulation

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3)低鈣血癥：有3項研究對血清Caion進行了記錄。診斷標準分別為0.6 mmol/L、0.8 mmol/L、0.9 mmol/L，低鈣血癥發生率分別為8.3%、14.3%、14.5%[4,19,22]。3項研究報道了人工肝治療前后Caion的水平，2項應用PA+PE治療，治療結束后Caion也較治療前下降，SMD為4.082(95%CI：2.761～5.403；I2=79.67%，P＜ 0.001)，而治療后2 h即恢復到治療前水平，SMD為-0.157(95%CI：-0.575～0.260；I2=49.90%，P=0.459)[21-22]。一項MARS治療研究顯示治療后Caion較治療前顯著下降(1.16 ± 0.15vs1.13 ± 0.15 mmol/L，P=0.05)[18]。

4)血清pH值：4項研究報道血液pH值在人工肝治療前后的數值，合并結果顯示治療前后pH無明顯變化，SMD為-0.024 6 (95%CI：-0.181 ～0.131；I2=33.03%，P=0.757)(表10，圖9)[18,20-22]。有2項涉及PA+PE治療的研究顯示，治療結束時pH值無變化，SMD為0.0487(95%CI：-0.315 ～0.413；I2=37.67%)，而在治療2 h后，pH呈堿性變化趨勢，SMD為-0.566(95%CI：-0.814～-0.0318；I2=0，P＜0.001)；此變化持續到次日晨，SMD為-0.996(95%CI：-1.254～-0.739；I2=0，P＜ 0.001)[21-22]。

圖9 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血pH值變化匯總森林圖Fig.9 Forest plot of serum pH changes before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

表10 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療前后血pH值變化Tab. 10 Change of serum pH before and after ALSS therapy with RCA anticoagulation

4 住院與隨訪3個月的生存率 6項研究報道了納入研究患者的生存情況，生存患者均為病情好轉出院或成功進行肝移植存活，記錄了住院或隨訪3個月的生存率，合并結果為51.3%(95%CI：41.7%～60.8%；I2=0)(表11，圖10)[4,17-18,20-22]。其中3項研究記錄了住院生存率，合并結果為53.1%(95%CI：40.4%～65.6%，I2=0)[17,18,20]，另3項研究中記錄了隨訪3個月生存率，合并結果為48.9%(95%CI：34.2%～63.7%，I2=0)[4,21-22]。

圖10 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者存活率匯總森林圖Fig.10 Forest plot of the pooled survival rate of patients with liver failure treated by ALSS with RCA anticoagulation

表11 局部枸櫞酸抗凝人工肝治療肝衰竭患者存活率Tab. 11 Survival rate of patients with liver failure treated by ALSS with RCA anticoagulation

討 論

肝衰竭患者人工肝支持治療時應用RCA目前仍存在爭議。我們對發表的研究進行Meta分析發現，應用RCA的人工肝治療有以下特點：1)循環管路或濾器血栓栓塞的發生率較低，治療計劃的完成率較高，有利于血清膽紅素水平下降；2)出血的發生率顯著降低，對血小板無明顯影響；3)枸櫞酸蓄積率仍較高，而低鈣血癥的發生率相對不高。因此，在對肝衰竭患者進行人工肝治療時是否選擇RCA，臨床醫生可權衡利弊，根據實際情況來決定。

目前人工肝標準的抗凝方案仍是使用普通肝素或低分子肝素[23]。而肝素本身有誘發出血及血小板減少的風險，必然會進一步加重肝衰竭患者的凝血功能障礙。為此很多研究嘗試應用無抗凝方案進行人工肝治療[4,18,24-28]。但血液與體外循環接觸會激活凝血反應，破壞肝衰竭脆弱的出凝血平衡，加重肝衰竭相關的凝血功能障礙[3]。而RCA僅在體外抗凝，不影響體內凝血機制，可最大限度地減少接觸活化引起的凝血功能紊亂，一方面保證有效的體外循環運行，另一方面減少患者出血事件的發生率[29]，在肝衰竭患者的治療中具有一定的優勢。

本文肝衰竭患者應用RCA的人工肝治療完成率可達94.2%，因凝血栓塞濾器或管路中斷治療的發生率為4.7%。Dyla等[6]應用MARS治療的對照研究顯示，RCA組治療計劃完成率為94%，而肝素抗凝組為82%，但兩組差異無統計學意義。Ma等[21]對慢加急性肝衰竭患者進行DPMAS+ PE的人工肝治療，應用RCA治療完成率為96.2%，肝素抗凝治療完成率為96.8%；體外循環管路經濾器、管路動脈端、靜脈端等部位，發生凝血的情況兩組均無統計學差異。對肝功能指標進行分析，本文結果提示RCA的人工肝治療后血清膽紅素下降率為41.0%。Ba?ares等[30]進行的多中心隨機對照研究，對慢加急性肝衰竭患者行MARS治療，未明確抗凝方案，治療后膽紅素下降比例為26.4%。Heemann等[31]的隨機對照研究顯示，對肝硬化合并急性肝損害的患者進行MARS治療，以肝素抗凝或無抗凝方案，治療后膽紅素下降比例平均為29%。鐘珊等[32]對PE及PA治療進行回顧性研究，均采用體外肝素化抗凝，結果顯示治療后膽紅素最大下降比例為28.3%。上述研究結果均較本文結果偏低，某種程度提示RCA的人工肝治療有利于肝衰竭患者膽紅素的改善。

應用肝素抗凝可導致肝衰竭患者凝血功能障礙加重等不良反應。本文中應用RCA的人工肝治療出血發生率為1.25%，而肝素抗凝出血事件的發生率為6.19%。多項MARS治療采用無抗凝方案的研究結果顯示，凝血發生率為0～25%，出血發生率為0～18%(表12)。向群等[33]對PE的人工肝治療采用無抗凝方案，234例次治療中有5例(2.14%)發生出血事件。也有報道PE無抗凝治療時，凝血發生率達到13%[34]。肝功能衰竭的凝血功能障礙還可并發彌散性血管內凝血，發病率可達23.5%～41%，彌散性血管內凝血可直接導致患者血液成分及凝血物質損耗，一定程度上加重肝衰患者的凝血功能紊亂[35]。RCA避免了上述問題，在臨床研究中也證實了其優勢存在。

表12 無抗凝MARS治療中凝血與出血發生率Tab. 12 Incidence of coagulation and bleeding in MARS therapy without anticoagulation

枸櫞酸抗凝最主要的不良反應是枸櫞酸蓄積。枸櫞酸蓄積對人體的直接影響是代謝紊亂，導致低鈣血癥以及代謝性酸中毒及堿中毒。在嚴重肝功能障礙的情況下，枸櫞酸清除率降低約50%，因此發生枸櫞酸蓄積的風險明顯增加[36]。Zhang等[13]對肝衰竭患者行RCA腎替代治療的Meta分析顯示枸櫞酸蓄積率為12%(95%CI：3% ～22%)。而Yu等[37]研究證實對肝衰竭患者行CVVH治療，RCA抗凝組與無抗凝組枸櫞酸蓄積的發生率差異無統計學意義。目前公認診斷枸櫞酸蓄積的標準是Catot/Caion≥2.5。基于這一標準，Meier-Kriesche等[10]報道33%的肝衰竭患者存在枸櫞酸蓄積。本文中肝衰竭患者行RCA的人工肝治療枸櫞酸蓄積的發生率為25.7%，與上述研究相似，但較持續CRRT升高。考慮原因為在CRRT過程中，30%～70%枸櫞酸被濾器排出，大部分枸櫞酸未進入體循環[9]。本文中亞組分析MARS治療中，枸櫞酸蓄積發生率為11.1%[4,6,20]；而PA治療中發生率為63.0%，序貫PE后最高可100%[21-22]。分析原因為MARS、FPSA等人工肝治療與CRRT均含透析或濾過技術，該技術的彌散和濾過功能可有效清除包括枸櫞酸鹽在內的水溶性小分子物質，從而減少患者身體代謝枸櫞酸的負荷，因此發生枸櫞酸蓄積的風險自然降低。而PE或PA治療無此作用，因此較易發生枸櫞酸蓄積[38]。PE的血漿均保存于由枸櫞酸鈉、枸櫞酸或磷酸鹽、葡萄糖等組成的血液保存液中，每100 mL血漿的血液保存袋中含枸櫞酸鈉1.2～1.5 g，單次置換1 500～3 500 mL血漿，必然導致較大量的枸櫞酸進入患者體內，為肝衰竭患者帶來枸櫞酸負荷，從而增加枸櫞酸蓄積的風險，導致枸櫞酸蓄積的發生率明顯增加。但本文結果也顯示，PE后2 h枸櫞酸蓄積的發生率即下降為35.6%，治療第2天為0。說明肝衰竭患者并未完全喪失肝對枸櫞酸的代謝能力，骨骼肌和腎皮質對枸櫞酸的代謝能力尚存[39]。因此可通過密切監測血清Catot/Caion水平，及時調整人工肝的模式和枸櫞酸劑量，減少枸櫞酸蓄積的發生。

本文也對低鈣血癥、代謝性酸中毒或堿中毒進行了分析。根據不同的診斷標準，低鈣血癥發生率為8.3%～14.5%，但絕大多數無明顯相關臨床癥狀，且血鈣水平在人工肝治療結束后很快恢復正常。有Meta分析也顯示行RCA腎替代治療的肝衰竭患者與非肝衰患者低鈣血癥發生率無統計學差異[13]。本文結果顯示人工肝治療前后血液pH無明顯變化，而亞組分析PA+PE治療結束后2 h，血pH呈堿性變化趨勢。進一步說明盡管肝功能不全，但機體仍保存一定程度的枸櫞酸代謝功能。考慮到人工肝治療前后pH變化不大，同時療程相對較短，因此人工肝的RCA抗凝對人體內環境的影響不大。在適當方案指導下進行枸櫞酸抗凝的人工肝治療時，相比于代謝性酸堿變化，我們應對低鈣血癥投入更多的關注。

目前絕大多數隨機對照研究均未提示人工肝治療可有效改善肝衰竭患者的生存率。在一項歐洲的多中心隨機對照研究中，MARS與內科標準治療方案1個月和3個月的存活率差異均無統計學意義(62%vs59%、46%vs42%，P＜0.05)[30]。本文中肝衰竭患者的存活率為51.3%，其中住院存活率為53.1%，隨訪3個月存活率為48.9%。與上述研究結果相似。

本研究存在一些局限性。1)我們沒有通過漏斗圖評估潛在的發表偏倚。據報道，在觀察性Meta分析的背景下，漏斗圖一般作用不大，對于少于10篇研究的Meta分析，不建議進行漏斗圖不對稱檢驗[40]。2)肝功能衰竭的病因和嚴重程度、人工肝的類型和枸櫞酸抗凝方案在納入的研究中各不相同，這也是導致一些研究指標存在顯著異質性的原因。本文也根據人工肝類型和不同的對照抗凝方案進行了亞組分析，并進行了相應的分析解釋。3)大部分研究是沒有對照組的回顧性觀察性研究，研究的質量相對不高。

綜上，肝功能衰竭患者應用人工肝支持治療時采用局部枸櫞酸抗凝，對循環管路和濾器安全有效，但仍存在枸櫞酸蓄積的風險，通過密切監測和及時調整，其對人體造成的病理生理影響是可控的。具體操作時，需要臨床醫務人員加強對酸堿狀態和鈣參數的監測，及時發現問題并解決。還需大樣本前瞻性隨機對照設計的研究為肝衰竭患者人工肝支持治療應用局部枸櫞酸抗凝提供更高質量的依據。

利益沖突聲明：無任何與該研究的潛在利益沖突。