高齡老年男性共病住院患者衰弱患病情況及相關因素分析

謝曉燁，張天一，孫 婷，蔣 敏，高 姍，范 利，王小寧，曹 豐,6

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第二醫學中心 老年醫學研究所，北京 100853；3 解放軍總醫院醫學創新研究部 醫院管理研究所，北京 100853；4 解放軍總醫院呼吸與危重癥醫學部，北京100853；5 解放軍總醫院第二醫學中心 國家老年疾病臨床醫學研究中心，北京 100853；6 解放軍總醫院第二醫學中心 心內科，北京 100853

衰弱是一種常見的老年綜合征，指老年人生理儲備下降導致的機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態，是老年人身體功能減弱的一組綜合征。衰弱涉及多系統病理生理變化，包括神經肌肉、代謝和免疫系統等。有研究指出，衰弱老年人致殘率、跌倒風險、住院風險均高于非衰弱老年人，是導致死亡的最常見原因之一[1]。醫療機構中老年人衰弱的發生率高于社區中老年人[2]。老年衰弱患者住院期間發生跌倒、感染、住院時間延長、死亡等不良事件的風險增加[3]。對衰弱進行積極干預和管理可以減少和避免院內不良事件的發生。因此衰弱評估對客觀準確地評價老年人健康狀況、醫療服務需求和評判疾病轉歸、生存質量具有重要意義[4]。我國關于老年衰弱的研究起步較晚，大多數研究為社區老年人群的衰弱現況調查[5-8]，缺乏80歲以上高齡住院老年患者的衰弱相關性研究。本研究通過對高齡住院老年共病患者的衰弱評估和分析，明確影響因素，為臨床共病管理提供依據。

對象與方法

1 研究對象 連續納入2019年1月- 2020年1月在解放軍總醫院第二醫學中心住院的男性高齡老年患者為研究對象。納入標準：1)男性，年齡≥80歲；2)存在≥2種需長期治療的慢性疾病；3)具有一定理解表達能力，能夠聽懂或看懂量表內容；4)自愿參加本次研究并簽署知情同意書。排除標準：1)病情危重或疾病的終末期；2)生活完全不能自理；3)嚴重認知功能障礙不能配合；4)臨床資料不完整。本研究獲得解放軍總醫院倫理委員會批準(倫審第S2021-220-01號)，所有受試者均簽署知情同意書。

2 一般資料評估 本研究為橫截面研究，在患者入院24 h內且生命體征穩定情況下，由經過培訓的老年科醫護人員作為調查員，對患者進行現場問卷、身體測量和實驗室檢查。問卷內容包括姓名、年齡、性別、身高、體質量、體質量指數(body mass index，BMI)、婚姻狀況、身體活動等基本信息以及慢性病患病史(病種條目參考Charlson共病指數[9]納入的疾病種類，對老年人的生存質量產生確切影響，具有代表性)等。身體測量包括血壓、握力測試、步速測試等衰弱評估和功能性評估。實驗室檢查包括入院后的全部血液檢查和生化指標檢查。

3 衰弱的評估 衰弱評分采用Fried衰弱表型量表測量[10]，內容包括握力差、步速慢、自感疲勞、無意識體質量減輕和低水平身體活動5項，分別用自評問卷和步速、握力測量進行評估。1)體質量下降：近1年內體質量下降＞5%或減少超過4.5 kg。2)步速：測定3次4 m行走時間，計算其步速，取高值。3)握力：取相應性別和體質量指數范圍內的握力低限，采用握力器(WCS-Ⅱ，北京)測量優勢手握力，測3次，取最大值。4)疲乏：抑郁癥流行病學研究中心(CES-D)的任一問題得分2～3分。5)活動量：采用國際體力活動量表-短卷(IPAQ-s)，總和不同強度體力活動的活動量。本研究將總分為0～2分記為非衰弱組，3～5分記為衰弱組。根據Fried衰弱表型量表結果，分為衰弱組和非衰弱組。

4 其他相關定義及標準 1)貧血：無貧血，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≥120 g/L；輕度貧血，90 g/L＜Hb ≤ 120 g/L；中重度貧血，Hb≤90 g/L[11]。2)老年共病： 老年患者若同時存在2種或2種以上慢性疾病，且相互間無任何原發與繼發的相關性[12]。

5 統 計 學方法 統計學分 析 采用Stata16.0和SPSS26.0軟件。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和精確概率法修正；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。以單因素分析和logistic多因素回歸分析衰弱的影響因素。根據logistic多因素回歸模型擬合中重度貧血和TIBC水平建立風險預測模型，通過受試者工作特征曲線下面積(AUC)評價風險模型的區分能力，AUC＞0.75為區分度較好，采用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗模型準確度，P＞ 0.05為校準度良好。

結 果

1 納入患者基本情況 本研究共納入133例高齡男性患者，平均年齡(90.22 ± 5.37)歲，平均BMI為(23.62 ± 3.39) kg/m2。常見的5種慢性疾病分別為貧血(73.68%，98/133)、高血壓(56.39%，75/133)、糖尿病(32.33%，43/133)、癌癥(22.56%，30/133)、腦血管病(21.80%，29/133)。貧血患者中，輕度貧血占72.45% (71/98)、中重度貧血占27.55%(27/98)。見表1。

表1 高齡住院老年男性患者一般情況(n=133)Tab. 1 Demographic and clinical characteristics of the elderly male inpatients (n=133)

2 Fried量表評分情況 Fried量表評分顯示，衰弱組77例(57.89%)，非衰弱組56例(42.11%)。其中Fried評分0分6例(4.51%)、1分17例(12.78%)、2分33例(24.81%)、3分35例(26.32%)、4分27例(20.30%)、5分15例(11.28%)。見表2。

表2 高齡住院老年男性患者的衰弱基本情況(n=133)Tab. 2 Frailty conditions of the elderly male inpatients (n=133)

3 衰弱的單因素分析 將患者分為非衰弱組和衰弱組，對如下內容進行單因素分析：年齡、性別、婚姻狀況、慢性病情況和血液檢驗指標。與非衰弱組患者比較，衰弱組年齡大、平均TIBC水平高，合并中重度貧血、慢性肺病、癌癥的比例顯著升高(P＜ 0.05)。見表3。

表3 兩組臨床特征比較(n=133)Tab. 3 Comparison of demographic and clinical data between the two groups (n=133)

4 多因素logistic回歸模型評估衰弱相關因素 納入多因素logistic回歸分析的自變量主要包括上述單因素分析陽性結果變量和臨床有意義的變量：年齡、血紅蛋白、總鐵結合力、中重度貧血、癌癥、慢性肺病、慢性腎病、糖尿病、高血壓；因變量為衰弱。變量的賦值方式：中重度貧血、癌癥、慢性肺病、慢性腎病、糖尿病、高血壓，研究對象患有以上疾病賦值1，反之則賦值0；衰弱組賦值1，無衰弱組賦值0。結果顯示，年齡(OR=1.151；95%CI: 1.052～1.260)、高TIBC水平(OR=1.038；95%CI: 1.003～1.074)、中重度貧血是衰弱的相關因素(OR=5.975；95%CI: 1.112 ～32.093)。見表4。

表4 衰弱影響因素的多因素logistic 回歸分析Tab. 4 Logistic regression analysis for risk factors associated with frailty in the elderly male inpatients

5 多因素logistic回歸模型評估Hb水平和TIBC對衰弱風險的交互作用 在衰弱風險方面，中重度貧血和TIBC之間存在顯著的相乘交互作用(年齡調整模型和完全調整模型中，乘法相互作用項中重度貧血×總鐵結合力的P值分別為0.032和0.025，OR值為1.018和1.020)，兩者之間對于衰弱風險呈協同作用。見表5。

表5 Logistic回歸模型評估Hb和TIBC對衰弱風險的交互作用Tab. 5 Logistic regression analysis for assessment of multiplicative interaction of Hb and TIBC on frailty

6 中重度貧血和TIBC水平兩者聯合指標對衰弱的預警價值 根據多因素logistic回歸模型，擬合中重度貧血指標預警衰弱的ROC曲線，曲線下面積為0.597，95%CI：0.501～0.694，P=0.057；敏感度為0.286，特異性為0.909，最佳診斷界限值為0.195。擬合TIBC水平指標預警衰弱的ROC曲線，其受試者工作特征曲線下面積為0.619，95%CI：0.523～0.714，P=0.020；敏感度為0.597，特異性為0.636，最佳診斷界限值為0.2347。根據多因素logistic回歸模型，擬合中重度貧血、TIBC水平和年齡聯合指標的ROC曲線，建立的風險預警模型如下：Logit(P)= -15.304 + 0.029 ×TIBC(μmol/L) + 0.151 × 年齡(歲) + 1.342 × 中重度貧血，其區分度(受試者工作特征曲線下面積為0.820 ，95%CI：0.760～0.880，P=0.000；敏感度為0.893，特異性為0.634，最佳診斷界限值為0.527)較好，且擬合度(χ2=10.244，P=0.248)良好。見圖1。

圖1 中重度貧血、TIBC水平和年齡聯合指標對衰弱的預警價值Fig.1 Prognostic value of combined indicators of moderate-severe anemia, TIBC level and age on frailty

討 論

2020 年底中國老齡人口比例達18.70%，80歲以上的高齡人口已達3580萬，占老齡人口的13.7%[13-15]。隨著我國老齡化速度加快，衰弱作為評價老年人生理功能的綜合指標，已成為國內老年醫學的研究熱點[16]。我國社區老年人的衰弱發生率為10.7%，外科住院老年患者的衰弱發生率為23.88%，高于社區人群[17]。本研究納入的住院患者衰弱率高達57.89%，主要原因是研究對象為高齡人群，統計分析也顯示年齡是衰弱的相關因素。而研究表明，衰弱有逆轉的可能，尤其是在衰弱前期[18]。因此，盡早篩查出處于衰弱狀態并及時干預，以此減少和延緩由衰弱綜合征引起的不良健康后果尤為重要[19]。

老年住院患者衰弱的發生與多種基礎疾病相關，同時患2種及以上疾病如貧血、充血性心力衰竭、心肌梗死、高血壓、風濕性關節炎、周圍血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病和系統性感染，衰弱的風險顯著增加[20]。2012年美國和歐洲老年醫學專家共識中建議對所有70歲以上的老年人進行衰弱篩查，尤其是伴有糖尿病、心力衰竭、腫瘤等的患者[21]。本研究發現，中重度貧血、慢性肺病、癌癥是80歲以上高齡住院患者衰弱發生的影響因素。

貧血在社區居住的65歲以上老年人中患病率為8.1%～24.7%[22]。對于住院老年患者，貧血患病率可達35%～75%。貧血患者攜氧能力降低，組織缺氧，進而導致骨骼肌減少、骨質疏松、心功能障礙等[23]。并發貧血的老年住院患者死亡風險增加。一項針對社區70～80歲老年女性的研究發現，輕度貧血即為衰弱的危險因素[24]。Pires Corona等[23]研究表明，低血紅蛋白水平與老年女性衰弱的最初發生有關，但沒有發現其對老年男性衰弱發生的影響。本研究貧血患病率超過2/3，多因素logistic回歸分析結果提示，中重度貧血是高齡住院男性患者發生衰弱的相關因素，而不是輕度貧血。已有研究表明，與年齡相關的慢性炎癥狀態，可能是導致衰弱與貧血的共同通路。貧血可通過減少肌肉的供氧，損害肌肉的力量和功能，從而導致虛弱。無貧血和輕度貧血患者可能是由于生理儲備多，從而降低了補償反應的有效性，減弱了與衰弱風險的相關性。

TIBC是指血清鐵和所有轉鐵蛋白結合的能力， TIBC 在缺鐵性貧血時表現為代償性增高，在慢性病性貧血中因為轉鐵蛋白流失，常表現為降低[25]。老年人缺鐵性貧血最常見[26]。研究發現TIBC升高和血紅蛋白≤90 g/L與衰弱相關，兩者呈協同作用，說明鐵缺乏極有可能是高齡住院患者衰弱和貧血的重要原因。可能與高齡老年住院患者胃納差、營養不良有關。而無貧血和輕度貧血患者可能是由于生理儲備多，從而降低了補償反應的有效性，減弱了與衰弱風險的相關性。醫護人員對于較低Hb水平的高齡患者需要重點關注，盡早進行衰弱的篩查和干預，以逆轉或延緩衰弱進程，減少不良結局發生。

綜上所述，本研究發現高齡老年住院患者衰弱患病率高，衰弱患者貧血率高，增齡、中重度貧血和總鐵結合力水平升高與高齡老年住院患者衰弱有重要的聯系。本研究為橫斷面研究，還需更多的前瞻性研究深入探討衰弱發生的影響因素。同時，本研究僅納入男性，還需要對女性進行研究。臨床上應高度重視高齡老年患者衰弱的篩查評估，并對衰弱的高危人群進行有效管理，延緩或逆轉衰弱狀態。