超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值

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南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，乳腺癌根治術(shù)是臨床首選的治療方法，通過(guò)徹底切除腫瘤組織可以控制腫瘤轉(zhuǎn)移、惡化，但患者圍手術(shù)期疼痛明顯，特別是手術(shù)涉及范圍較廣時(shí)，術(shù)中清掃淋巴結(jié)會(huì)對(duì)患者造成牽拉損傷，引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)沖動(dòng)，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。近年來(lái)，全身麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯，可對(duì)患者大腦皮層產(chǎn)生抑制，但無(wú)法將中樞傳導(dǎo)完全阻斷，術(shù)后疼痛感明顯，隨著超聲檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行前鋸肌阻滯，可以輔助全身麻醉并直接作用于單側(cè)的肋間神經(jīng)，可緩解患者的術(shù)后疼痛程度，通過(guò)超聲引導(dǎo)可以避免對(duì)患者造成損傷，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本研究分析了超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年8月至2019年11月在南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院擬接受全身麻醉乳腺癌根治術(shù)的300例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為女性，年齡19～65歲；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④均為原發(fā)性乳腺癌；⑤TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性乳腺癌；②合并其他部位惡性腫瘤；③有成癮性藥物使用史；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤合并梅毒、肺結(jié)核等嚴(yán)重傳染性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表、單盲法將300例乳腺癌患者分為研究組和對(duì)照組，每組150例，對(duì)照組患者乳腺癌根治術(shù)中給予全身麻醉，研究組患者乳腺癌根治術(shù)中給予超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉。研究組患者年齡36～65歲，平均（46.2±5.0）歲；病變部位：左側(cè)75例，右側(cè)75例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)78例，Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)38例；TNM分期：Ⅰ期56例，Ⅱ期94例。對(duì)照組患者年齡33～65歲，平均（44.8±6.7）歲；病變部位：左側(cè)83例，右側(cè)67例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)73例，Ⅱ級(jí)39例，Ⅲ級(jí)38例；TNM分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期88例。兩組患者年齡、病變部位、ASA分級(jí)、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

對(duì)照組患者乳腺癌根治術(shù)中給予全身麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧，給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯1.5～2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）降至50以下時(shí)氣管插管，連接呼吸機(jī)，設(shè)置呼吸頻率為10次/分鐘，8～10 ml/kg潮氣量，丙泊酚目標(biāo)靶控血漿濃度為3～4 μg/ml；瑞芬太尼目標(biāo)靶控血漿濃度為3.5～4.5 μg/ml；BIS維持45～55，術(shù)中依據(jù)BIS變化情況間斷性給予舒芬太尼。

研究組患者乳腺癌根治術(shù)中給予超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉，患者上肢外展90°，采用GE Healthcare Venue 50超聲儀器開(kāi)展監(jiān)測(cè)，探頭頻率為7～12 MHz，調(diào)整角度和參數(shù)，在患者腋中線定位第5肋骨辨別背闊肌和深部前鋸肌，采用22G神經(jīng)阻滯針平面進(jìn)入，從前上至后下，針尖至前鋸肌表面后給予2 ml試驗(yàn)劑量，超聲見(jiàn)液性暗區(qū)回抽無(wú)氣、無(wú)血后，緩慢注入0.375%羅哌卡因20 ml，完成麻醉后給予地塞米松5 mg，麻醉維持同對(duì)照組。

兩組患者均采用乳腺癌根治術(shù)治療，全身麻醉滿(mǎn)意后切除乳腺組織、乳房皮膚、脂肪組織、胸大肌、胸小肌，手術(shù)過(guò)程中不保留肋間臂神經(jīng)，術(shù)后給予常規(guī)鎮(zhèn)痛和抗炎對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后 1 min（T1）、術(shù)中 30 min（T2）、術(shù)畢（T3），比較兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），比較兩組患者的BIS。②術(shù)前、術(shù)后24 h，采用放射免疫法檢測(cè)兩組患者血清疼痛因子和炎性因子水平，包括5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、單核細(xì)胞趨化蛋白 1（monocyte chemoattractant protein 1，MCP1）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。③比較兩組患者的術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物的用量、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS的比較

T0～T3，兩組患者心率、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T0、T3，兩組患者M(jìn)AP、BIS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1～T2，研究組患者的MAP均明顯高于對(duì)照組，BIS均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS的比較

2.2 疼痛因子和炎性因子的比較

術(shù)前，兩組患者血清5-HT、PGE2、MCP1、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，研究組患者血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組患者M(jìn)CP1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 2）

表2 手術(shù)前后兩組患者疼痛因子和炎性因子的比較

2.3 麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

研究組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h舒芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；但兩組患者術(shù)中丙泊酚用量無(wú)明顯差異（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.33%（8/150），低于對(duì)照組患者的14.00%（21/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.451，P=0.011）。

3 討論

乳腺癌屬于臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)，在部分發(fā)達(dá)城市，乳腺癌已躍居女性惡性腫瘤首位，隨著中國(guó)人群生活水平提高和生活方式的改變，乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性身心健康[3-4]。乳腺癌發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具有高度的異質(zhì)性，手術(shù)切除是治療乳腺癌的重要方法，隨著現(xiàn)代外科理念的發(fā)展和手術(shù)技巧的提升，乳腺癌改良根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，但手術(shù)切口范圍相對(duì)較大，且需要對(duì)患者腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，術(shù)后一般采取加壓包扎與負(fù)壓引流，可加重患者的炎性反應(yīng)程度，影響患者的術(shù)后康復(fù)與后期治療[5-7]。有報(bào)道指出，部分患者由于懼怕疼痛術(shù)后不愿意進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，導(dǎo)致咳嗽排痰受限制，呼吸道分泌物容易發(fā)生潴留，極易發(fā)生墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥，增加了治療成本，延誤了后續(xù)惡性腫瘤的專(zhuān)科治療，因此，有效改善患者術(shù)后的疼痛程度對(duì)提高患者的生活質(zhì)量、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有重要的意義[8-9]。

目前，臨床對(duì)于圍手術(shù)期管理既要降低圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，又要進(jìn)行完善的疼痛管理，局部浸潤(rùn)麻醉雖然容易實(shí)施，但作用時(shí)間很短，肋間神經(jīng)阻滯和胸膜間阻滯同樣存在劣勢(shì)，容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，椎旁神經(jīng)阻滯則使患者發(fā)生氣胸、硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)較高[10-11]。超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注射在手術(shù)患者前鋸肌與背闊肌肌間隙，對(duì)胸2～9肋間神經(jīng)外側(cè)的皮支進(jìn)行阻滯，發(fā)揮外側(cè)胸壁良好的鎮(zhèn)痛作用[12]。研究發(fā)現(xiàn)，人體前鋸肌在體表，超聲下容易進(jìn)行定位，同時(shí)也是臨床較為容易操作的神經(jīng)阻滯部位，通過(guò)充分的鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的疼痛程度與應(yīng)激反應(yīng)程度，有效促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)，還可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，避免阿片類(lèi)藥物容易導(dǎo)致的呼吸抑制、尿潴留、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥[13]。研究還發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯麻醉有助于減輕患者麻醉過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)程度，減少體內(nèi)傷害性刺激與疼痛物質(zhì)釋放、減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在阻滯同側(cè)感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)的同時(shí)不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生抑制作用，因此，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，同時(shí)該方法既達(dá)到了肌肉松弛的目的，又能改善患者的心肌供氧供血，減少了全身麻醉藥物的使用量，僅會(huì)在一側(cè)產(chǎn)生胸壁阻滯效果，胸交感神經(jīng)阻滯程度相對(duì)減弱，阻滯區(qū)域局限，因此，患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[14]。

本研究結(jié)果顯示，T1～T2，研究組患者的MAP均明顯高于對(duì)照組，BIS均明顯低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有助于維持乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。PGE2是環(huán)氧合酶2催化花生四烯酸形成的疼痛因子，過(guò)表達(dá)會(huì)導(dǎo)致患者痛覺(jué)閾值下降，加重患者的主觀疼痛感；5-HT水平與疼痛嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可以直接作用于外周傷害性感受器通過(guò)人體大腦皮層傳遞的痛覺(jué)信號(hào)，誘發(fā)患者出現(xiàn)痛覺(jué)；TNF-α屬于巨噬細(xì)胞分泌的可以介導(dǎo)白細(xì)胞介素-6等炎性因子形成的細(xì)胞因子，過(guò)表達(dá)提示人體免疫失衡、惡病質(zhì)等狀況[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，研究組患者的血清5-HT、PGE2、TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以抑制乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期釋放疼痛因子，抑制機(jī)體炎性反應(yīng)。研究組患者術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后24 h舒芬太尼用量均明顯低于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以減少乳腺癌根治術(shù)患者瑞芬太尼和舒芬太尼的用量。本研究結(jié)果顯示，研究組患者麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.33%，低于對(duì)照組患者的14.00%，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉可以降低圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有助于減輕乳腺癌根治術(shù)患者的疼痛程度、抑制炎性反應(yīng)、減少麻醉藥物的使用量，效果顯著，可以為患者合理選擇麻醉方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式提供新思路，但本研究的隨訪時(shí)間較短，納入患者的數(shù)量少，因此，還需要通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪、增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入論證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)前鋸肌阻滯輔助全身麻醉有利于維持乳腺癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥物用量、降低疼痛因子的分泌。