PSI和CURB-65評分對艾滋病和非艾滋病社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的臨床評估價值*

付凱，付永佳，汪玲琴，蒙達禮，蔣忠勝

（柳州市人民醫(yī)院感染病科，廣西柳州 545006）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指社區(qū)環(huán)境中遭遇感染因子襲擊而發(fā)生的肺部實質(zhì)性炎癥。全球每年有300 萬人死于肺炎，已經(jīng)超過其他感染性疾病的總和，包括肺結(jié)核、瘧疾等感染[1]。由于部分臨床醫(yī)師對CAP 的嚴(yán)重程度預(yù)估不足，導(dǎo)致部分患者進展為更為嚴(yán)重的重癥肺炎。重癥肺炎作為內(nèi)科系統(tǒng)多見的急危重病，其病情重，預(yù)后不良，病死率相對較高[2]。如何正確地評估CAP 病情的嚴(yán)重程度，從而選擇相對應(yīng)的診療計劃顯得尤為重要。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）和英國胸科協(xié)會改良肺炎評分（confusion, uremia, respiratory, BP,age 65 years, CURB-65）是目前臨床使用比較廣泛的CAP 病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)，這兩種評分系統(tǒng)在國內(nèi)已經(jīng)有了一些相關(guān)研究[3-4]。然而，關(guān)于這兩種評分系統(tǒng)是否可用于艾滋病合并CAP，目前尚缺乏相關(guān)研究。艾滋病患者容易合并機會性感染，其中以肺部感染較為多見，特別是CAP，其病情進展快，且病死率高[5]。本研究通過把PSI 和CURB-65評分應(yīng)用于艾滋病CAP 和非艾滋病CAP，旨在探討PSI 和CURB-65 評分對艾滋病CAP 和非艾滋病CAP預(yù)后的臨床評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年10月—2018年6月柳州市人民醫(yī)院住院的288 例艾滋病CAP 患者（A 組）和2017年10月—2018年8月于本院住院的201 例非艾滋病CAP 患者（B 組）為研究對象。A 組：男性204 例，女性84 例，平均年齡（54±15）歲；B 組：男性120 例，女性81 例，平均年齡（60±17）歲。CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的2006年版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]，AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年版《艾滋病診療指南》[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、醫(yī)院獲得性肺炎、長期使用免疫抑制劑或激素、活動性肺結(jié)核、預(yù)期為終末期患者、肺炎不是本次住院的主要原因者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)（2019-02-01），患者知情并簽署知情同意書。

1.2 評分方法

回顧性收集所有患者新入院24 h 內(nèi)的相關(guān)資料，包括基線資料（性別、年齡、CD4+T 細胞計數(shù)等）、生命體征、意識狀態(tài)及實驗室檢查資料（血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血糖、胸片等），艾滋病CAP 患者均完善血培養(yǎng)。PSI 評分系統(tǒng)由一般基線特征、人口學(xué)數(shù)據(jù)、生命體征、實驗室檢查等共20 項評分指標(biāo)組成，分為Ⅰ～Ⅴ級，根據(jù)分級選擇不同的治療方法[8]。PSI 評分的計分方法[9]見表1。CURB-65 評分系統(tǒng)是由年齡≥65 歲、呼吸頻率＞30 次/min、血尿素氮＞7 mmol/L、收縮壓＜90 mmHg 或舒張壓＜60 mmHg、意識改變等5 項指標(biāo)組成，每項1 分，總共5 分[10]。見表1。

1.3 預(yù)后判斷與分組

觀察時間起點為患者入院第1 天，終點為入院后第4 周。將A、B 組內(nèi)觀察期為4 周后的患者分成好轉(zhuǎn)組和惡化組。好轉(zhuǎn)組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，患者痊愈出院或好轉(zhuǎn)出院或繼續(xù)在醫(yī)院鞏固治療；惡化組：觀察期內(nèi)患者的臨床癥狀和血生化指標(biāo)加重，患者為未好轉(zhuǎn)放棄治療或在醫(yī)院繼續(xù)搶救治療或死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較用t檢驗或非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，兩種評分的ROC 曲線下面積（AUC）的差異比較用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

艾滋病CAP 患者中好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），好轉(zhuǎn)組和惡化組的PSI 評分、CURB-65 評分、菌血癥發(fā)生率、CD4+T 細胞計數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡化組的PSI 評分、CURB-65 評分及菌血癥發(fā)生率高于好轉(zhuǎn)組，CD4+T 細胞計數(shù)低于好轉(zhuǎn)組。見表2。

表2 艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

非艾滋病CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組的年齡、PSI 評分、CURB-65 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），惡化組的年齡、PSI 評分、CURB-65 評分高于好轉(zhuǎn)組。好轉(zhuǎn)組和惡化組的性別構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 非艾滋病CAP病情分組基本情況的比較

2.2 ROC曲線分析

采用PSI 和CURB-65 評分繪制A、B 兩組的ROC曲線。A 組PSI 和CURB 評分的AUC 分別為0.672（95% CI：0.599，0.744）、0.603（95% CI：0.522，0.684）；敏感性分別為67.14%（95% CI：0.549，0.779）、35.71%（95% CI：0.246，0.481）；特異性分別為64.22%（95% CI：0.575，0.706）、85.78%（95% CI：0.804，0.901）。B 組PSI 評分、CURB-65 評分的AUC分別為0.863（95% CI：0.775，0.950）、0.848（95%CI：0.777，0.920）；敏感性分別為85.71%（95% CI：0.673，0.960）、78.57%（95% CI：0.590，0.917）；特異性分別為84.39%（95% CI：0.775，0.950）、79.19%（95% CI：0.724，0.850）。兩組PSI 和CURB-65 評分的AUC 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.867 和0.443，P=0.062 和0.658）。見表4和圖1、2。

圖1 PSI和CURB-65評分對艾滋病CAP患者臨床預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

表4 PSI評分和CURB-65評分對艾滋病合并CAP和非艾滋病合并CAP患者臨床預(yù)后的預(yù)測價值

圖2 PSI和CURB-65評分對非艾滋病CAP患者臨床預(yù)后預(yù)測的ROC曲線

3 討論

CAP 是肺部常見的疾病，發(fā)生于各個年齡段人群，且以老年人多見。近年來CAP 患者的病情越來越復(fù)雜化，需要臨床醫(yī)師判斷病情嚴(yán)重程度。有研究[11]表明，老年人和高風(fēng)險組人群住院費用及住院風(fēng)險一直在上漲，這就需要準(zhǔn)確地對患者進行相應(yīng)的分級治療，分級治療不僅能有效地救治重癥患者，還可以極大程度地節(jié)約醫(yī)療資源，避免過多的浪費。艾滋病是由感染人類免疫缺陷病毒（HIV）引起，由于其CD4+T 淋巴細胞減少，導(dǎo)致機體免疫功能嚴(yán)重受損，為機會性致病菌的感染提供了有利條件，從而容易造成肺部感染[12]。CAP仍是艾滋病患者高病死率的主要原因，且艾滋病并發(fā)細菌性肺炎的病死率高于非艾滋病人群[13]。美國共識指南也提出對CAP 患者早期判斷危險程度和預(yù)后評估，對疾病的正確治療具有重要意義[14]。

PSI 和CURB-65 評分系統(tǒng)目前已被多個CAP 權(quán)威指南推薦使用，應(yīng)用最為廣泛，能有效地幫助臨床醫(yī)師評估CAP 患者嚴(yán)重程度及其預(yù)后。PSI 評分系統(tǒng)根據(jù)評分值可分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為低危組，具有較低的30 d 病死率，Ⅳ、Ⅴ級為高危組，病死率顯著增加。通過此評分，低危組建議門診或短期住院治療，高危患者需接受住院治療[9]。PSI 評分涉及面廣，特別適用于病房對患者進行全面地判斷，能夠反映肺炎嚴(yán)重程度，還能評估其預(yù)后。CURB-65 評分較為簡單，僅包括5 項指標(biāo)，根據(jù)30 d 病死率可分為低危（0、1 分），中危（2 分），高危（3～5 分）。低中危患者可行院外或短期住院治療，高危患者需住院治療[10]。CURB-65 評分由于簡單易操作，更加關(guān)注在急性感染方面的評估，特別適用于門診、急診的快速病情評估[15]。

本研究顯示，非艾滋病合并CAP 患者惡化組的PSI 和CURB-65 評分、年齡高于好轉(zhuǎn)組，可見年齡越大，其病情相對更嚴(yán)重。其ROC 曲線分析結(jié)果顯示：PSI 評分的AUC 高于CURB-65 評分且均＞0.8，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這和趙飛等[16]的報道一致，而一般認為AUC＞0.7 有臨床應(yīng)用價值，0.5～0.7 應(yīng)用價值較差。本文PSI 評分的敏感性為85.71%，特異性為84.39%，CURB-65 評分的敏感性為78.57%，特異性為79.19%，PSI 評分敏感性高于CURB-65，提示PSI 評分系統(tǒng)覆蓋面比較廣，更能夠篩選出無潛在生命危險的非高危人群，這與MURILLO-ZAMORA 等[17]、但勇等[18]研究結(jié)果一致。但本文顯示其PSI 評分特異性也高于CURB-65 評分，與相關(guān)研究結(jié)果不一致，其可能與研究納入的非艾滋病CAP 患者均為住院患者有關(guān)，其陽性體征和各項指標(biāo)可能表現(xiàn)更明顯有關(guān)。但PSI 評分涉及參數(shù)多，且復(fù)雜，不適合急診迅速評估病情[19]。PSI 評分預(yù)測非艾滋病CAP 患者預(yù)后的最佳診斷值為107 分，約登指數(shù)為0.701，高于CURB-65 的約登指數(shù)0.578，相關(guān)研究也證明了CURB-65評分預(yù)測預(yù)后的能力較弱，而PSI 評分系統(tǒng)對于CAP 患者預(yù)后具有預(yù)測價值[20-21]，一項研究[22]表明PSI 評分對于肺炎患者嚴(yán)重分層及其死亡預(yù)測比CURB-65 評分更為敏感。

本研究顯示，艾滋病合并CAP 患者好轉(zhuǎn)組與惡化組在合并基礎(chǔ)疾病、年齡、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療方面無差異，惡化組中PSI、CURB-65、CD4+T細胞計數(shù)、菌血癥方面有差異。患者病情越重，其CD4+T 細胞計數(shù)越低，血培養(yǎng)陽性率越高，其可能與機體免疫力越低下，致病菌越容易突破血液屏障有關(guān)。有研究[23]發(fā)現(xiàn)其年齡、性別、WHO 臨床分期及基線CD4+T 細胞計數(shù)、是否開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療等因素都會影響艾滋病患者的預(yù)后。但是本研究結(jié)果顯示PSI、CURB-65 兩種評分單獨預(yù)測艾滋病合并CAP 預(yù)后的應(yīng)用價值非常有限（AUC＜0.70），其原因可能是PSI 評分及其CURB-65 評分設(shè)計納入研究對象時，已把HIV 感染者或艾滋病排除在外，沒有考慮到免疫學(xué)因素在肺炎患者中的作用。GONZALEZ 等[24]發(fā)現(xiàn)對于免疫力低下的肺炎患者，PSI 評分和CURB-65 評分預(yù)測性能均不足。

綜上所述，本研究顯示PSI 評分和CURB-65 評分均能應(yīng)用于評估非艾滋病CAP 患者的嚴(yán)重程度及其預(yù)后，以PSI 評分預(yù)測效能更佳，更適用于病房應(yīng)用。對于艾滋病CAP 患者，PSI 評分和CURB-65 評分的臨床價值均有限，到目前為止，國內(nèi)外尚無可應(yīng)用于艾滋病合并CAP 患者的評分系統(tǒng)，本研究的開展為日后其他學(xué)者設(shè)計專門應(yīng)用于艾滋病肺炎患者的評分系統(tǒng)提供參考依據(jù)。