重癥監護病房中耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染相關危險因素的研究

閆力煜，黎毅敏

（1.中山市人民醫院，廣東中山 528403；2.廣州醫科大學附屬第一醫院，廣東廣州 510180）

碳青霉烯類是廣譜、高效的非典型β-內酰胺抗菌藥物，是臨床治療嚴重細菌感染或多重耐藥菌感染的最后防線[1]。碳青霉烯類抗菌藥物在重癥監護病房（ICU）有較高的使用率。ICU 人員流動大、患者病情重、有創診療操作多，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,CRE）感染率高。CRE 感染導致臨床治療難度增加、患者病情加重、病死率升高。2017年WHO 公布的CRE 感染病死率高達26%[2]。了解CRE 感染的危險因素有助于臨床識別易感和高危因素，采取針對性預防措施，降低CRE 感染率和患者病死率。本研究采用回顧性分析，觀察CRE 病原菌分布和耐藥性，探討CRE 感染的危險因素，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月—2019年6月中山市人民醫院ICU 收治的196 例醫院感染患者的臨床資料。其中，男109 例， 女87 例；年齡31～68 歲， 平均（49.72±6.35）歲；基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病39 例，外傷39 例，心血管疾病20 例，神經系統疾病41 例，重癥肺炎57 例。納入標準：①入住ICU時間＞72 h；②年齡18～70 歲，男女不限；③經臨床診斷的醫院感染，符合2001年《醫院感染診斷標準》[3]；④均采集標本進行病原菌培養。排除標準：①入住ICU 之前已經存在的感染；②反復入住ICU者；③留取標本不符合要求或反復留取標本；④入住ICU 后48 h 內死亡。

1.2 方法

標本采集方法參照文獻[4]。將采集到的血液、痰液、尿液、腹腔積液等標本送至本院檢驗科微生物室進行細菌培養、鑒定和藥敏試驗。細菌培養及鑒定：將病原菌接種于培養瓶，放入BACT/ALERT3D培養儀（購自美國BD 公司），室溫培養24～72 h，觀察有菌落生長，取菌落，用生理鹽水稀釋后采用VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定系統和配套細菌鑒定試卡（ID32GN）（法國梅里埃生物公司）進行細菌鑒定，操作流程和標準嚴格遵守美國臨床實驗室標準化研究所（Clinical Laboratory Standardization Institute, CLSI）頒布的標準[5]。藥敏試驗：采用梅里埃ATB 微生物藥敏鑒定分析儀（法國梅里埃生物公司）進行藥敏試驗，結果參照CLSI標準[5]。根據病原菌檢測結果，將CRE 陽性患者歸為CRE 組（35 例），陰性者為對照組（161 例）。

1.3 觀察指標

所有患者的性別構成、年齡、基礎疾?。宰枞苑渭膊?、心血管疾病、神經系統疾病、外傷等）、人住ICU 時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、ICU 住院時間、有無侵襲性操作[外科手術、機械通氣時間、機械通氣類型（氣管插管和氣管切開）、留置尿管、中心靜脈置管、血液透析]、抗菌藥物用藥史[碳青霉烯類、三代或四代頭孢菌素、廣譜青霉素、糖肽類、真菌類，以及聯合用藥（聯合用藥定義為同時使用2 種或2 種以上抗菌藥物）]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRE病原菌分布

共檢出CRE 陽性患者35 例，感染率為17.86%。其中，血流感染14 例，呼吸道感染20 例，尿路感染16 例，腹腔感染6 例；單一部位感染19 例，兩個部位感染12 例，3 個及以上部位感染4 例。共檢出68 株CRE 菌株，肺炎克雷伯菌構成比最高，其次是大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌（見表1）。

表1 CRE菌株各類菌株構成

2.2 CRE菌株耐藥性

肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對β-內酰胺類的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林、阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南完全耐藥，大腸埃希菌對β-內酰胺類的氨芐西林完全耐藥；肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對β-內酰胺類的美羅培南和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高，大腸埃希菌對β-內酰胺類的哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢唑林、頭孢曲松、阿莫西林克拉維酸鉀、氨曲南和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及陰溝腸桿菌對氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥性低，對多肽類、四環素類抗菌藥物較為敏感。產氣腸桿菌、檸檬酸桿菌對β-內酰胺類、碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性高，對氨基糖苷類、氟喹諾酮類、多肽類、四環素類抗菌藥物敏感。見表2。

表2 CRE菌株耐藥性 例（%）

2.3 CRE組和對照組臨床病理特征的比較

兩組患者的年齡、入住ICU 時APACHEⅡ評分≥20 分、ICU 住院時間≥10 d、機械通氣時間≥3 d、留置尿管、血液透析、使用碳青霉烯類抗菌藥物、使用頭孢類抗菌藥物、聯合用藥比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），CRE 組高于對照組；兩組的性別，基礎疾病，是否外科手術，機械通氣方式，留置中心靜脈置管，是否使用糖肽類、廣譜青霉素、真菌類比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 CRE組和對照組臨床病理特征的比較 例（%）

2.4 ICU患者CRE感染的多因素Logistic分析

以ICU 患者是否發生CRE 感染為因變量（0 =否，1 =是），以年齡（1 = ≥50 歲，2 = ＜50 歲）、APACHEⅡ評分（1 = ≥20 分，2 = ＜20 分）、ICU 住院時間（1 = ≥10 d，2 = ＜10 d）、機械通氣時間（1 = ≥3 d，2 = ＜3 d）、留置尿管（1 =是，2 =否）、血液透析（1 =是，2 =否）、使用碳青霉烯類抗菌藥物（1 =使用，2 =未使用）、使用頭孢類抗菌藥物（1=使用，2=未使用）、聯合用藥（1=是，2=否）為自變量， 納入Logistic 回歸模型， 結果：APACHE Ⅱ評分≥20 分[=2.065（95%CI：1.325，12.592）]、使用碳青霉烯類抗菌藥物[=2.812（95%CI：1.432，19.624）]、聯合用藥[=3.785（95%CI：1.523，23.274）]、機械通氣時間≥3 d [=2.134（95%CI：1.115，9.642）]和ICU 住院時間≥10 d[=1.996（95%CI：1.205，7.064）]是ICU 患者CRE 感染的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 ICU患者CRE感染的Logistic回歸分析參數

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物是治療革蘭陰性菌最有效藥物，但是隨著臨床碳青霉烯類抗菌藥物的大量應用，CRE 檢出率呈逐年增加的趨勢[6]。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥的主要機制為碳青霉烯酶產生水解碳青霉烯類抗菌藥物，膜孔蛋白缺失或突變導致產AmpC 酶或高產超廣譜β-內酰胺酶影響抗菌藥物進入細菌內殺死細菌，細菌外排泵高表達排出抗菌藥物導致抗菌活性降低等[7-8]。目前針對CRE 感染缺乏有效的抗菌藥物，患者如果進展為菌血癥將難以控制，嚴重威脅患者生命安全，給臨床抗感染治療提出新的挑戰。

本研究CRE 感染率17.86%，低于周奮等[9]報道的31.13%（66/212）。致病菌株以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌常見，檢出率分別為52.94%和29.41%。ALOTAIBI 等[8]指出肺炎克雷伯菌是對碳青霉烯類耐藥的最常見的腸桿菌科細菌，其次是大腸埃希菌，其檢出率分別高達63%和55%。本研究耐藥分析結果顯示CRE 菌株對多數抗菌藥物耐藥，尤其是β-內酰胺類藥物，其中大腸埃希菌對β-內酰胺類藥物耐藥率達100%。各菌株對亞胺培南、美羅培南也出現較高的耐藥率（33.33%～94.44%），低于丁卉等[10]的研究結果，可能與本院ICU 患者碳青霉烯類藥物暴露比例低或時間短有關。耐藥分析結果說明本院ICU 患者CRE 耐藥形勢嚴峻，臨床應根據藥敏結果選擇有效抗菌藥物治療。

本研究Logistic 回歸分析結果顯示，入住ICU時APACHE Ⅱ評分≥20 分、使用碳青霉烯類抗菌藥物、聯合用藥、機械通氣時間≥3 d、ICU 住院時間≥10 d 是ICU 患者CRE 感染的危險因素。APACHE Ⅱ評分是評價重癥患者預后的敏感指標，與住院患者死亡率密切相關，周奮等[9]認為APACHE Ⅱ評分與ICU 患者CRE 感染相關。碳青霉烯類抗菌藥物治療可增加耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌產生和體內定植，導致CRE 感染[11-12]；相關報道指出ICU 約50%CRE 菌株定植患者會在30 d 內出現CRE 感染[13]，攜帶耐碳青霉烯類菌株是導致CRE 感染的獨立危險因素[14]，徐網蘭[15]指出碳青霉烯類暴露是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌血液感染的獨立危險因素。GARBATI 等[16]指出碳青霉烯類藥物應用與CRE感染顯著相關。聯合使用抗菌藥物可導致條件致病菌菌群失調，增加細菌耐藥率，進而誘發耐藥菌感染。相關報道指出聯合頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物明顯增加耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌肺部的感染率[15]。機械通氣是醫院CRE 感染的危險因素[17]，與機械通氣患者免疫力低下，有創操作增加病原菌定植有關。本研究發現機械通氣時間越長，CRE 感染率越高，機械通氣時間與呼吸道感染密切相關，機械通氣時間延長增加呼吸機相關肺炎的感染率[18]。ICU 人員流動性大，環境復雜，侵入性診療操作多，加之患者免疫力低下，進行侵入性操作時加劇感染風險，是醫院感染的高發地，是普通病房的3～18 倍[19]。ICU 住院時間越長，接受侵入性操作機會越多， 感染概率越大。DICKSTEIN 等[14]指出較長住院時間和侵入性操作與CRE 感染顯著相關。YAMAMOTO 等[20]同樣認為住院時間延長是CRE 感染的高危因素之一。

綜上所述，ICU 內CRE 感染率高，病情重、碳青霉烯類抗菌藥物暴露史、聯合使用多種抗菌藥物、機械通氣時間和ICU 住院時間延長是CRE 感染的危險因素。對于ICU 患者應減少有創操作，縮短機械通氣和住院時間，減少不必要的抗菌藥物使用，定期檢測是否發生CRE 感染，采取積極治療措施，提高患者存活率。