非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者二次經(jīng)尿道膀胱腫瘤摩西鈥激光切除術(shù)的臨床意義

曹敬毅，王乾，王淇超，吳剛，孫衛(wèi)兵

[1.江蘇大學(xué)附屬徐州醫(yī)院（徐州市腫瘤醫(yī)院）泌尿外科，江蘇徐州 221005；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外一科，遼寧大連 116027]

目前經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標(biāo)本多為切碎的組織塊，不易判斷解剖層次，術(shù)后病理醫(yī)師往往難以給出準(zhǔn)確的分期[1]。基于傳統(tǒng)TURBT 切除不充分、復(fù)發(fā)率高，且二次電切易出現(xiàn)膀胱出血、穿孔等問(wèn)題，有學(xué)者[2-3]提出對(duì)膀胱腫瘤行“整塊切除”，這樣能清晰地分辨腫瘤固有層、肌層，有利于腫瘤分期，為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。摩西鈥激光因其良好的組織汽化與切割功能，目前多應(yīng)用于前列腺增生剜除手術(shù)，同樣可以應(yīng)用于膀胱腫瘤切除。本研究應(yīng)用摩西鈥激光行二次TURBT，取得了一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月—2019年8月徐州市腫瘤醫(yī)院和大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的符合二次TURBT 手術(shù)指征的61 例非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者。依據(jù)手術(shù)方式不同分為摩西鈥激光組和TURBT 組。摩西鈥激光組35 例，其中，男性30 例，女性5 例；年齡52～78 歲，平均（61.2±7.4）歲。TURBT 組26例，其中，男性19例，女性7例；年齡54～81歲，平均（63.5±6.6）歲。研究經(jīng)本院及大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)，手術(shù)方式均為術(shù)前充分告知后，患者自行選擇。排除基礎(chǔ)條件無(wú)法耐受手術(shù)的患者，手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉，患者取截石位。摩西鈥激光組：選擇Tumor Ablation 模式，左踏板Ablation選擇能量1 J，頻率15 Hz，右踏板Excision 選擇能量1 J，頻率30 Hz。在距離創(chuàng)面周?chē)?.0 cm 處的正常黏膜處進(jìn)行標(biāo)記，環(huán)形逐層切割，深度達(dá)逼尿肌。TURBT 組：常規(guī)經(jīng)尿道將創(chuàng)面完全切除，直至露出正常的膀胱壁肌層，并將距腫瘤周邊1.0 cm的創(chuàng)面旁組織切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、T 分期、腫瘤單發(fā)與多發(fā)等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

摩西鈥激光組18 例腫瘤位于側(cè)后壁閉孔神經(jīng)反射區(qū)，TURBT 組14 例。摩西鈥激光組3 例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，TURBT 組10 例，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無(wú)膀胱穿孔病例。兩組患者手術(shù)時(shí)間、保留導(dǎo)尿時(shí)間、住院時(shí)間、膀胱沖洗次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較

2.3 兩組患者病理診斷準(zhǔn)確率及復(fù)發(fā)率的比較

摩西鈥激光組33 例符合病理分期要求，術(shù)后Ta期20 例，T1期13 例。TURBT 組10 例符合病理要求，術(shù)后Ta期4 例，T1期6 例。兩組患者病理診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者術(shù)后隨訪3～14 個(gè)月，平均隨訪（10±2.4）個(gè)月。摩西鈥激光組腫瘤復(fù)發(fā)3 例（8.6%，3/35），TURBT復(fù)發(fā)2 例（7.7%，2/26），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組病理診斷準(zhǔn)確率及復(fù)發(fā)率的比較 例（%）

3 討論

一直以來(lái)TURBT 術(shù)被認(rèn)為是治療非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。TURBT 術(shù)后腫瘤的高復(fù)發(fā)率是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。腫瘤的復(fù)發(fā)可能與腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)的TURBT 手術(shù)標(biāo)本必須包含逼尿肌，這是一個(gè)公認(rèn)的基本標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為二次電切指征包括：T1期、高級(jí)別、多發(fā)腫瘤、原位癌或初次電切標(biāo)本無(wú)肌層的非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌。本研究在初次電切術(shù)后6 周左右選擇二次電切，盡可能達(dá)到減少腫瘤復(fù)發(fā)的目的。膀胱腫瘤分級(jí)、分期需要根據(jù)首次TURBT 術(shù)后的病理檢查結(jié)果確定。常規(guī)TURBT術(shù)使用單極電切環(huán)，工作溫度高達(dá)400℃左右，常導(dǎo)致組織脫水和損傷，組織熱損傷高，因而切除的病理組織常出現(xiàn)燒灼變性等情況，不利于準(zhǔn)確地病理分期，臨床上高達(dá)1/3 的TURBT 患者腫瘤分期被低估，增加了腫瘤復(fù)發(fā)及進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。因此需要采取更好的手術(shù)方式以提供更準(zhǔn)確的病理分期和更高的肌層檢出率，指導(dǎo)后續(xù)治療，同時(shí)降低患者行二次電切的比例。

摩西鈥激光近年來(lái)主要應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療，可有效減少結(jié)石移動(dòng)，同時(shí)粉末化結(jié)石的效率更高。而且高功率的摩西鈥激光也廣泛應(yīng)用于前列腺增生的剜除。鑒于此，本研究將摩西鈥激光技術(shù)運(yùn)用于二次TURBT 術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其具有多項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)：①可調(diào)參數(shù)更有利于腫瘤的切除，摩西鈥激光具有雙踏板設(shè)計(jì)，兩個(gè)踏板具有不同的功能，切除腫瘤前分別設(shè)定好固定參數(shù)，可以實(shí)現(xiàn)邊切邊凝，大大提高了手術(shù)效率。而傳統(tǒng)激光需要在切和凝之間不斷變換參數(shù)設(shè)置。②可以有效地減少閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，而且術(shù)中沖洗液選擇生理鹽水，不會(huì)發(fā)生電解反應(yīng)。且采用摩西激光切除時(shí)，因其熱輻射范圍較小，因此對(duì)位于側(cè)壁的腫瘤進(jìn)行切除時(shí)，將光纖插入膀胱肌層，可有效減少甚至避免出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射[4]。③可獲取相對(duì)完整的標(biāo)本并給出精確的病理分期。考慮原因主要為摩西鈥激光切除的組織無(wú)燒灼焦痂，因此組織解剖結(jié)構(gòu)清楚，而且切除過(guò)程中可清晰地辨認(rèn)黏膜下層、肌層及外層纖維結(jié)締組織，從而達(dá)到相對(duì)整塊切除的效果。另外二次手術(shù)時(shí)選擇摩西鈥激光主要是考慮初次TURBT 術(shù)膀胱多發(fā)、基底部較寬的、三角區(qū)及側(cè)壁腫瘤，由于初次TURBT 術(shù)切除了大部分的腫瘤，使得二次手術(shù)切除相對(duì)容易，從而更有利于解剖層面的辨別。

HE 等[5]等采用常規(guī)單極TURBT、等離子PKTURBT、鈥激光HoL-TURBT，比較發(fā)現(xiàn)PK-TURBT和HoL-TURBT 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間短，同時(shí)不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。MIGLIARI 等[6]發(fā)現(xiàn)采用銩激光膀胱腫瘤切除術(shù)，患者術(shù)后留置尿管時(shí)間及總住院時(shí)間與傳統(tǒng)TURBT術(shù)相比明顯縮短。國(guó)內(nèi)也陸續(xù)報(bào)道包括等離子針狀電極、銩激光、海博刀整塊切除的方法應(yīng)用于膀胱腫瘤的切除并取得良好的效果[7-9]。這與本研究基本一致，考慮原因可能是因?yàn)槌醮蜹URBT 術(shù)切除了絕大部分的腫瘤組織，二次TURBT 手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中出血少，同時(shí)本研究采用摩西鈥激光主要目的是完整地切除初次TURBT 手術(shù)創(chuàng)面的基底部組織，包括肌層。對(duì)于頂壁、側(cè)壁、三角區(qū)這些電切不容易徹底切除的部位，激光亦可以安全地切除，進(jìn)一步體現(xiàn)摩西鈥激光的優(yōu)勢(shì)所在。有學(xué)者認(rèn)為激光可以產(chǎn)生氣泡效應(yīng)，從而使組織變性而影響病理結(jié)果的可靠性。本研究發(fā)現(xiàn)在二次TURBT 手術(shù)時(shí)，需要切除和止血的操作大大減少，摩西鈥激光在切除過(guò)程中可沿創(chuàng)面邊緣1 cm點(diǎn)狀切除以確立標(biāo)志線，然后切除的過(guò)程中利用鏡鞘的逆行推除作用，邊切邊推，需要止血時(shí)點(diǎn)狀止血。這樣取得的組織標(biāo)本最大程度地避免了組織的變性[10]，在一定程度上印證了摩西鈥激光在膀胱腫瘤切除中的實(shí)用性。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)差異，提示了此術(shù)式值得臨床合理選擇運(yùn)用，但不容忽視的是本研究隨訪時(shí)間短，樣本量較小，仍需大樣本臨床資料進(jìn)一步研究。

綜上所述，摩西鈥激光治療非肌層浸潤(rùn)型膀胱癌安全、可靠，在病理診斷方面具有優(yōu)勢(shì)，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師通過(guò)準(zhǔn)確的病理分期制訂更合理、精確的治療和隨訪方案，同時(shí)有助于篩選出容易復(fù)發(fā)及預(yù)后不佳的患者。早期采取更為積極的治療方法以降低患者復(fù)發(fā)率，這也是摩西鈥激光手術(shù)的意義所在。