Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養狀況、炎癥指標對維持性血液透析患者并發肺部感染的預測價值

孫立娜，王云飛，顏利求，徐海平，馬曉迎，賈莉莉

維持性血液透析是臨床治療終末期腎病的最有效方法之一，可有效延長終末期腎病患者的生存時間，還可降低病死率[1-2]。但長期反復的維持性血液透析可能會引發一系列并發癥，其中肺部感染較常見，不僅影響透析進程，嚴重時還會導致患者死亡[3-4]，故積極防治維持性血液透析并發肺部感染至關重要。有報道證實，營養狀況指標白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)與患者體力活動能力、免疫功能、各種感染發生密切相關[5]。另有文獻指出，長期維持性血液透析患者體內會出現慢性炎癥反應，導致C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性標志物水平顯著升高，增加感染性并發癥風險[6]。除此之外，還有諸多臨床因素對維持性血液透析并發肺部感染產生重要影響。本研究探究Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養狀況、炎癥指標對維持性血液透析患者并發肺部感染的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年8月—2020年8月維持性血液透析152例作為研究對象。納入標準：均行維持性血液透析，且時間>6個月；每周均接受規律血液透析；肺部感染診斷標準參考《醫院感染診斷標準(試行)》[7]，且痰液細菌培養呈陽性；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書。排除標準：服用免疫抑制劑或糖皮質激素者；伴有結核、腫瘤等其他消耗性疾病者；合并除腎臟外其他臟器功能障礙、嚴重器質性疾病者。根據是否并發肺部感染分為感染組32例與未感染組120例。采用基線資料調查問卷收集2組年齡、性別、體質量指數、基礎腎病、合并高血壓病、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α水平等資料，本研究經我院倫理委員會審批通過。

1.2方法 抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心處理，3000 r/min，15 min，取上清液，保存于-80 ℃恒溫冰箱內，待檢。采用Olympus 640型全自動生化分析儀檢測血清Alb、PA、Hb水平，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清CRP、TNF-α水平，酶標儀(880型)購自德國拜耳公司，所有操作遵循試劑盒說明書。

2 結果

2.1臨床因素、營養狀況、炎癥指標 感染組年齡≥60歲、合并糖尿病、平均每周透析時間≥12 h比例及血清CRP、TNF-α水平高于未感染組，血清Alb、PA、Hb水平低于未感染組(P<0.05，P<0.01)。

2.2營養狀況與炎癥指標相關性 Pearson相關性分析顯示，血清Alb、PA、Hb與CRP、TNF-α呈負相關(P<0.01)，見表1。

表1 維持性血液透析并發肺部感染患者營養狀況與炎癥指標相關性

2.3維持性血液透析并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析 以維持性血液透析是否并發肺部感染作為因變量(否=0，是=1)，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α作為自變量(賦值方法：年齡：<60歲=1，≥60歲=2；合并糖尿病：否=0，是=1；平均每周透析時間：<12 h=1，≥12 h=2；血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α以所有患者平均值為界：<平均值=1，≥平均值=2)，構建Logistic回歸模型，Logistic回歸方程=-5.441+年齡×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析時間×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645。結果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清CRP、TNF-α是維持性血液透析并發肺部感染的獨立危險因素，血清Alb、PA、Hb是維持性血液透析并發肺部感染的獨立保護因素(P<0.01)，見表2。

表2 維持性血液透析并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析

2.4臨床因素、營養狀況、炎癥指標對維持性血液透析并發肺部感染的預測價值 以感染組作為陽性樣本，未感染組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α預測維持性血液透析并發肺部感染的AUC分別為0.641、0.583、0.586、0.742、0.747、0.756、0.797、0.664，見表3、圖1。

表3 臨床因素、營養狀況、炎癥指標對維持性血液透析并發肺部感染的預測價值

圖1 臨床因素、營養狀況、炎癥指標對維持性血液透析并發肺部感染的預測價值

2.5擬合聯合預測因子及其對維持性血液透析并發肺部感染的預測價值 將原始自變量年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α擬合生成聯合預測因子，列出聯合預測因子取不同值時對應的敏感度、特異度和預測準確率，取約登指數為最大值時聯合預測因子所對應的數值作為最佳臨界值，即2.510，AUC為0.885，95%CI為0.819，0.951，敏感度為87.50%，特異度為80.83%，顯著高于各臨床因素、營養狀況、炎癥指標單獨預測，見圖2。

圖2 聯合預測因子對維持性血液透析并發肺部感染的預測價值

2.6個體值預測 將原Logistic方程變形后得到個體的預測概率方程為

P=1/[1+e-(-5.441+年齡×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析時間×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645)]

其中e=2.718，為自然對數的底數。隨機抽取1例患者，其各自變量賦值為年齡=0，合并糖尿病=0，平均每周透析時間=1，Alb=1，PA=0，Hb=0，CRP=1，TNF-α=0，代入預測概率方程得到概率值P=0.162，小于最佳臨界值，故在預測準確率為82.24%的條件下，該患者在維持性血液透析期間不會并發感染。

3 討論

維持性血液透析是維持終末期腎病患者生命的主要治療措施，但由于此類患者機體通常伴有代謝功能紊亂、免疫功能低下等現象，極易被病原菌入侵，從而并發多種感染性并發癥[8-10]。研究表明，維持性血液透析患者并發肺部感染的死亡風險是普通人群的15倍左右，肺部感染已成為此類患者的主要死亡原因之一[11-12]。本研究結果顯示，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間是維持性血液透析并發肺部感染的獨立危險因素。分析原因，老年患者本身機體臟器功能減退、免疫力、防御力降低，導致病原菌入侵機會顯著增加，感染風險隨之增加[13]；相關研究表明，機體處于持續高血糖狀態可使免疫功能下降，為細菌在體內生長、增殖提供便利條件，從而加重機體代謝紊亂、誘發感染[14]；透析時間越長，病原菌入侵的機會越多，感染風險越高[15]。因此，針對維持性血液透析患者應重視上述臨床因素，及早預防或給予對癥處理，降低肺部感染風險及其導致的死亡風險。

既往大量臨床實踐證實，維持性血液透析患者每周需透析2～3次，僅能進食少量食物和水，營養不良發生率較高[16-17]。且相關研究顯示，我國維持性血液透析患者每日攝入能量與蛋白質均明顯低于推薦水平，顯著增加營養不良發生風險[18]。本研究結果表明，感染組血清Alb、PA、Hb顯著低于未感染組，是維持性血液透析并發肺部感染的獨立保護因素，與黃寧川等[19]報道結果相符。分析原因，維持性血液透析期間患者機體內微量元素、氨基酸、水溶性維生素丟失、激素紊亂等現象會抑制蛋白質合成，加速蛋白質消耗、分解，從而形成負氮平衡，引發營養不良，導致血清Alb、PA、Hb水平明顯降低，而長期營養不良會導致患者免疫功能下降，增加感染風險[20]。本研究還發現，血清CRP、TNF-α是維持性血液透析患者并發肺部感染的獨立危險因素。CRP屬于急性時相反應蛋白，可在機體發生炎癥、感染、組織損傷等情況下迅速升高，在感染性疾病診斷中具有重要檢測價值[21]。TNF-α是一種由巨噬細胞產生的炎性介質，在感染性疾病中呈顯著升高趨勢[22]。研究表明，維持性血液透析患者伴有持續的微炎癥狀態，會激活單核巨噬細胞系統，促使CRP、TNF-α等炎性因子緩慢且持續釋放，CRP、TNF-α在血液中濃度的顯著升高預示著感染性并發癥發生風險顯著增加[23-24]。因此，血清CRP、TNF-α水平會對維持性血液透析患者并發肺部感染產生重要影響，提示臨床可通過檢測血清CRP、TNF-α水平變化，為及早防治肺部感染提供相關依據。

本研究經ROC曲線分析，年齡、合并糖尿病、平均每周透析時間、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α對維持性血液透析并發肺部感染均具有一定預測價值，但單獨預測價值并不高。本研究嘗試采用Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養狀況、炎癥指標生成聯合預測因子，結果發現，聯合預測因子預測維持性血液透析并發肺部感染的AUC高達0.885，顯著高于上述因素、指標單獨預測，為臨床早期預測肺部感染提供新途徑，有利于及時采取合理性預防措施防止肺部感染，從而改善患者生活質量。

綜上，Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養狀況、炎癥指標生成的聯合預測因子對維持性血液透析患者并發肺部感染具有可靠預測價值，能為臨床及早防治提供可靠依據。但本研究納入樣本量較少，可能造成數據偏倚，需進一步探討。