肝門部膽管癌患者行大范圍肝切除術后發生并發癥的相關影響因素

李 馨 梁亞麗 李 慧 董賽男

肝門部膽管癌(HCCA)屬于膽道系統惡性腫瘤，具有惡性程度高、臨床預后差等特點。目前，考慮HCCA位于膽管與肝臟結合部，存在解剖復雜、浸潤性生長等特點，臨床手術治療多采用肝外膽管切除基礎上聯合大范圍肝切除術(MLR)，以求達到R0切除，最大限度改善患者預后[1-2]。但MLR對機體創傷較大，術后易出現腹腔感染、膽腸漏、肝衰竭等并發癥，嚴重影響術后生存，故如何防治HCCA患者術后并發癥成為臨床研究熱點。目前，臨床對于MLR術后并發癥發生的相關危險因素尚未達成統一，普遍認為與手術創傷、術前肝功能異常等因素有關，但仍需進一步明確，以針對性制定預防措施，降低術后并發癥發生風險[3-4]。鑒于此，本研究旨在分析HCCA行MLR術后并發癥發生的相關影響因素，為進一步改善HCCA患者預后提供重要參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2020年12月于我院行MLR治療的94例HCCA患者臨床資料。納入標準：均經手術病理確診為HCCA；均行肝外膽管切除聯合MLR術治療；精神狀態正常；雙側肝動脈、雙側門靜脈分支未被腫瘤包繞；臨床資料完整；患者及家屬知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤；伴有嚴重心臟及肺部疾病；術后隨訪失聯者。

1.2 方法

所有患者行肝外膽管切除聯合MLR術治療。術后依據患者1個月內是否發生并發癥分為并發癥組及無并發癥組，統計2組性別、年齡、體質量指數、Bismuth分型、術前膽紅素水平、術中大出血、手術時間、是否侵犯血管、術前血清白蛋白水平、術前是否合并膽管炎等臨床資料，先進行單因素分析，之后將具有統計學差異的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸篩選變量，最終獲取HCCA行MLR術后并發癥發生的獨立影響因素。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況

94例HCCA患者，手術治療后39例出現并發癥，分別為13例肝功能不全、10例腹腔感染、8例膽腸漏、6例腹腔出血、2例肺部感染，術后并發癥發生率為41.49%(39/94)。

2.2 HCCA患者行MLR術后發生并發癥的單因素分析

2組年齡、Bismuth分型、術前膽紅素水平、術中大出血、術前血清白蛋白水平相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 HCCA患者行MLR術后發生并發癥的相關因素分析(例，%)

2.3 HCCA患者行MLR術后發生并發癥的多因素分析

年齡、Bismuth分型、術前膽紅素水平、術中大出血、術前血清白蛋白水平是影響HCCA行MLR術后發生并發癥的高危因素(P<0.05，且OR>1)。見表2。

表2 HCCA患者行MLR術后發生并發癥的多因素分析

3 討論

HCCA發病機制復雜，臨床認為膽管先天性發育異常、病毒或細菌感染等多種因素均可促使膽管系統發生慢性炎癥反應，導致膽管組織長期被炎癥刺激，從而增加炎-癌轉化可能性，增大膽管癌變風險[5-6]。目前，手術是臨床治療HCCA的主要方式，但肝門部管道相互交錯，解剖結構復雜，單純根治術獲得R0切除較為困難，故多聯合MLR，以擴大切除范圍，增強根治效果[7-8]。MLR的使用雖然提高切除效果，但對機體創傷較大，術后并發癥的高發會降低HCCA患者整體生存率[9-10]。

明確MLR術后并發癥的相關影響因素是預防并發癥發生的重要基礎。本研究結果顯示，年齡、Bismuth分型、術前膽紅素水平、術中大出血、術前血清白蛋白水平是影響HCCA行MLR術后發生并發癥的高危因素。分析原因如下：①年齡：HCCA多發于中老年群體，而年齡增長時機體各臟器功能也會發生退行性變化，導致機體抵抗力、恢復能力下降，對于手術的耐受程度低，故術后并發癥風險高[11-12]；②Bismuth分型：Bismuth分型越高則表示HCCA對周圍正常組織侵襲越嚴重，則術中需切除范圍越廣，對機體損傷越大，故增加并發癥風險；③術前膽紅素水平：HCCA一旦發生梗阻性黃疸，則體內膽紅素水平異常升高，不僅影響機體消化與吸收能力，還會損害肝細胞，引起肝功能障礙，且膽紅素水平過高易增加腸道細菌移位風險，使得腸道內毒素積累過多，形成內毒素血癥，導致術后并發癥風險高；④術中大出血：術中出血量越大則提示手術創傷越大，術后恢復時間也越長，增加并發癥發生風險；同時出血量多會降低體內血紅蛋白水平，引起失血性貧血，并加速凝血因子丟失，降低機體抵抗力，進而增加感染、出血等發生風險[13]；⑤術前血清白蛋白水平：血清白蛋白主要由肝臟合成，當肝臟功能障礙時，則會減少血清白蛋白生成，導致機體營養狀況不良，引起機體免疫力降低。當術前白蛋白水平過低時，則易引起多組織器官代謝障礙，使得機體對手術創傷耐受性變差，故而術后并發癥風險高。因此，術前若能良好調整患者營養狀態，改善血清白蛋白水平，則有利于保護胃腸道黏膜，阻止細菌移位，降低術后并發癥風險。

綜上所述，高齡、高Bismuth分型、術前高膽紅素水平、術中大出血、術前低白蛋白水平是影響HCCA患者MLR術后并發癥發生的重要危險因素，臨床應重點關注該類群體，積極進行退黃、輸血、營養調節等措施，以降低術后并發癥發生率。