精準手術切除理念治療肝癌的預后相關危險因素分析

王建園 謝秋莉 申 晶

肝癌(HCC)是腫瘤科常見惡性腫瘤，病毒性肝炎是HCC形成的一大誘因，其侵襲轉移能力極強，對放、化療敏感性較差，故手術是治療其最有效、最主要的手段[1]。隨著對HCC研究的不斷深入，臨床上各種手術治療方案層出不窮，主要包括楔形肝切除術、不規則肝切除術、解剖性肝切除術等，加之醫療設備的發展，使得外科切除肝腫瘤的水平不斷提高，大大提高HCC患者的治療效果[2-3]。近年來，精準手術切除理念依托于生物醫學和現代科學技術應用而生，其具有預見性、確定性和可控性，HCC的治療迎來以"精準"為特征的新時代。鑒于此，本研究分析精準手術切除理念治療HCC的預后相關危險因素，以為臨床治療提供可靠的依據，實現最大肝細胞保護和最小創傷侵襲。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月至2017年12月我院收治的128例HCC患者，按照手術方法分為兩組，各64例。對照組男性42例，女性22例；年齡26～69歲，平均年齡(45.59±4.15)歲；體質量指數19～28 kg/m2，平均體質量指數(23.78±1.25)kg/m2；腫瘤直徑5～15 cm，平均直徑(9.70±1.25)cm；Chid-Pugh分級：A級57例，B級7例。觀察組男性43例，女性21例；年齡27～70歲，平均年齡(45.62±4.17)歲；體質量指數18～29 kg/m2，平均體質量指數(23.84±1.27)kg/m2；腫瘤直徑6～14 cm，平均直徑(9.65±1.23)cm；Chid-Pugh分級：A級58例，B級6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：單發性HCC；年齡20～70歲；腫瘤破壞體積≤標準肝臟體積的30%；腫瘤僅限于肝臟的一葉或一段內，可整塊切除；腫瘤數目<3個；臨床病歷資料完整；患者或家屬知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；不符合手術適應癥者；無法耐受手術治療者。

1.3 方法

對照組給予傳統手術治療，將肝源韌帶、鐮狀韌帶、左右肝三角韌帶依次切斷，用電凝刀在距離腫瘤邊緣1～2 cm劃定預切除線，采用Pringie法將肝臟血流阻斷，一次阻斷20 min，5 min后再打開，切除腫瘤，切除過程中可采用鉗夾、電凝、刮吸等方法，結扎、縫合血管和膽管殘端。檢查無出血或膽漏，放置引流管。觀察組采用精準手術切除理念治療，解剖第一肝門，游離。結扎肝葉的肝動脈和門靜脈分支，超聲刀定位腫瘤附近主要肝靜脈，電刀標記缺血性，切除面以肝靜脈異向確定。肝臟平面采用電刀標記，在切緣兩側縫合牽引線。分離前，控制中心靜脈壓在5 cm H2O以下。從淺入深、從前向后使用超聲刀逐漸分離肝臟組織，絲線結扎并離斷直徑>3 mm血管，雙極電凝直徑切除凝固切除直徑<3 mm的血管，縫合膽漏點和出血創面。切除腫瘤后，仔細檢查肝臟創面，無出血或膽漏，放置引流管。術后1 d所有患者開始進食，從液體、半流質逐漸向正常飲食過渡，并鼓勵早期下床活動。收集整體患者性別、甲胎蛋白、乙肝表面抗原(HbsAg)、Chid-Pugh分級、腫瘤直徑、腫瘤數目、遠處轉移、術中輸血、腫瘤分化程度等一般資料，分析預后相關危險因素。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 生存率

術后隨訪3年，對照組術后1、3年生存率為68.75%(44/64)、35.93%(23/64)，觀察組術后1、3年生存率為84.38%(54/64)、68.75%(44/64)，有統計學差異(χ2=4.354、13.812，P=0.037、0.000)。

2.2 預后單因素分析

兩組性別、甲胎蛋白、HbsAg、Chid-Pugh分級比較，無統計學差異(P>0.05)；兩組腫瘤直徑、腫瘤數目、遠處轉移、術中輸血、腫瘤分化程度、R0切除比較，有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 預后單因素分析(例，%)

2.3 預后多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤直徑>5 cm、多發腫瘤、遠處轉移、術中輸血、腫瘤高分化、R0切除均是影響預后的獨立危險因素,見表2。

表2 預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

HCC惡性程度高，生存期短，據相關數據顯示，其死亡率位居惡性腫瘤第3位，是威脅人類生命安全的重要疾病之一[4-5]。外科手術是現階段治療HCC的主要手段，加之手術技能的提高，肝臟腫瘤切除術受到越來越多的患者青睞。傳統手術治療HCC患者主要是憑肝臟表面解剖標記和經驗切除腫瘤，難以達到R0切除，術后復發率較高[6-7]。隨著醫學不斷發展，“精準手術切除”這一理念被提出，徹底切除腫瘤病灶、最小創傷侵襲、最大量保存殘肝是其核心目標。

精準手術切除包括術前評估與規劃、手術實施和術后康復，術前通過三維重建圖像精準評估腫瘤位置及腫瘤與重要脈管系統的關系，準確評估安全肝切除范圍，降低術后肝功能衰竭和肝功能不全的發生率，手術實施過程中可幫助術者準確的清除病灶，達到R0切除，術后給予康復指導，促進患者早日恢復健康。本研究結果顯示，觀察組術后1、3年生存率均較對照組高，提示精準手術切除有利于腫瘤的根治，可提高患者生存時間。李江斌等[8]采用精準手術切除理念治療HCC患者，結果顯示精準手術治療的患者1年和3年累積生存率分別為85%、70%，傳統手術治療的患者1年和3年累積生存率分別為71%、36%，與本研究結果一致，說明精準手術切除有效延長生存時間。復發是影響HCC預后的主要危險因素，本研究結果顯示，瘤直徑>5 cm、多發腫瘤、遠處轉移、術中輸血、腫瘤高分化、R0切除是影響預后的影響因素，亦是影響預后獨立危險因素。綜合研究結果分析，在行精準手術切除治療HCC患者時，在最大限度的切除腫瘤的同時還應考慮剩余肝功能的儲備，并依靠綜合治療高危因素以延長患者生存時間[9-11]。腫瘤侵犯到血管多提示有轉移或腫瘤分期較晚，術中輸血會干擾宿主的免疫功能，必定預后較差[12]。

綜上所述，HCC患者應用精準手術切除理念治療有助改善預后，延長患者生存時間，對HCC患者的治療具有重要的意義。