非小細胞肺癌患者調強適形放療后發生重度急性放射性肺損傷的影響因素

常志紅 胡玉守 趙曉華

NSCLC作為常見的肺癌類型，多數患者確診時已處于中晚期，錯失最佳治療時機。IMRT為治療NSCLC的重要方法，有利于精確控制放射劑量，減少對正常組織的損傷，降低血管內皮生長因子及癌胚抗原等水平，縮小病灶[1-2]。ARP作為胸部腫瘤放射治療中常見并發癥，發生率為5%～36%，是影響患者治療效果及預后的重要因素，嚴重時會導致患者死亡，故對ARP相關誘發因素進行探討，進而指導臨床采取針對性預防措施以降低ARP的發生顯得尤為重要[3-4]。鑒于此，本研究將分析NSCLC患者IMRT后發生重度ARP的影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月我院治療的NSCLC患者278例。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

(1)納入標準：①患者簽署知情同意書；②NSCLC經細胞學及病理學檢查確診，且均為Ⅲ期；③符合IMRT適應證；④預計生存期≥3個月；⑤至少存在1個客觀可測量病灶。(2)排除標準：①放療前存在肺部感染或食管異常現象；②肝、腎功能衰竭；③患有精神疾病；④存在根治性放療史。

1.3 方法

1.3.1 IMRT治療 278例患者均接受IMRT治療。患者進行CT檢查，并于CT圖像上完成放療靶區的標注，在肺組織窗標明肺內腫塊，在縱膈窗對正常器官、縱膈陽性淋巴結、縱膈內腫塊進行標明，將肺部病灶及縱膈腫大淋巴結作為腫瘤靶區(GTV)，GTV外擴5 mm，且包含轉移的淋巴結所在引流區為臨床靶區(CTV)，以CTV為基礎外擴5 mm為計劃靶區(PTV)，PTV單次劑量1.8～2.1 Gy，處方劑量50～63 Gy/25～30 f；正常器官限量：脊髓最高劑量<45 Gy；心臟V30<40%；食管V50<50%；肺V20<30%，V30<20%，V5平均劑量<15 Gy。

1.3.2 ARP診斷標準 依據放射腫瘤治療協作組(RTOG)分級標準[5]評估，放療90 d內肺部出現急性損傷反應，包括0～5級，其中≥2級即可判斷為ARP，≥3級即可判斷為重度ARP；依據病情嚴重程度將患者分為重度組、非重度組。

1.3.3 收集資料 收集2組年齡、性別、組織類型、是否合并慢阻肺、臨床分型、腫瘤分期、病變位置、劑量參數(V5、V20、V30)、總輻射劑量等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 ARP發生情況

278例NSCLC患者采用IMRT治療后發生ARP 85例，ARP發生率為30.58%(85/278)，其中重度26例、非重度59例。

2.2 重度ARP發生的單因素分析

重度組合并慢阻肺占比、年齡、V20及V30高于非重度組，有統計學差異(P<0.05)；2組性別、組織類型、臨床分型、腫瘤分期、病變位置、V5及總輻射劑量方面對比，無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 重度ARP發生的單因素分析(例，%)

2.3 重度ARP發生的多因素分析

采用Logistic回歸分析，結果顯示，合并慢阻肺、年齡及V20、V30為導致NSCLC患者IMRT后發生重度ARP的獨立危險因素(P<0.05且OR≥1)。見表2。

表2 重度ARP發生的多因素分析

3 討論

晚期NSCLC患者的治療主要以放化療為主，IMRT作為先進的放療技術，可對照射劑量進行精確控制，減少對正常組織的損傷[6-7]。雖然IMRT治療NSCLC能夠減輕對正常組織的損傷，降低ARP發生風險，但仍有較高的ARP發生率，已成為IMRT主要的劑量限制因素。重度ARP患者由于肺部損傷嚴重，會出現一系列非特異性呼吸道癥狀，若未能及時治療，會發展為不可逆放射性肺纖維化，誘發呼吸衰竭甚至死亡[8-9]。

朱成斌等[10]研究指出，對NSCLC患者采用IMRT治療中，應該針對吸煙、肺功能較差及老年患者制定個體化的預防治療措施及放療方案，并對V20、V30劑量進行設定，以取得合適的放療參數，最大限度減少ARP的發生。本研究分析NSCLC患者IMRT后發生重度ARP的影響因素，研究結果顯示，278例NSCLC患者采用IMRT治療后ARP發生85例，ARP發生率為30.58%(85/278)，其中重度26例，非重度59例；重度組合并慢阻肺占比、年齡、V20及V30高于非重度組，采用Logistic回歸分析分析顯示，合并慢阻肺、年齡及V20、V30為導致NSCLC患者IMRT后發生重度ARP的獨立危險因素。高齡患者免疫功能下降，全身臟器機能減退，機體基礎條件較差，故采用IMRT治療中需要強化對老年NSCLC患者ARP的預防工作[11]。放射線會導致機體巨噬細胞被激活，釋放炎癥因子，誘發炎癥反應及免疫反應，損傷肺血管內皮細胞及肺泡上皮細胞，而肺組織作為并聯器官，IMRT治療中應該對受照體積及受照劑量進行控制，雙肺V20、V30較大時，會增加重度ARP發生情況，故臨床實際治療中應盡量減小靶區體積[12]。慢阻肺發生率高且病程長，慢阻肺患者機體炎癥反應較為明顯，這會降低肺組織對放射線的耐受能力，加重肺損傷，故針對NSCLC合并慢阻肺患者在進行IMRT治療時，首先應該對慢阻肺病情進行控制，以促使炎癥反應得以減輕，減少重度ARP的發生。

綜上所述，年齡、合并慢阻肺及V20、V30為影響NSCLC患者IMRT后發生重度ARP的危險因素，故針對合并慢阻肺及高齡患者應該合理干預，并減小放療靶區體積，減少重度ARP的發生。