1例貓特發性乳糜胸胸腔鏡手術治療與保守療法的效果比較

朱虎全，葉佩愉，宋昭猛，王 凱，曹嫦妤

(佛山科學技術學院 生命科學與工程學院，佛山 528225)

乳糜胸指的是乳糜狀液體(含有乳化脂肪的淋巴液)蓄積在胸膜腔內[1]，乳糜液可由破裂的胸管進入胸膜腔，而胸管的破裂通常是創傷引發。但在臨床上大多數病例在完整的診斷下無法確認病因而被歸為特發性乳糜胸。而其他的乳糜胸病例與前腔靜脈或胸管本身的機械性或功能性阻滯有關，當淋巴管發生阻滯時會造成淋巴液高壓，雖然淋巴管壁仍呈現完整，但這樣的高壓會使得淋巴液外滲[2]。犬貓都會發生乳糜胸，但目前更多見于貓，往往為特發性或繼發于其他疾病。該病主要的臨床特征為胸腔積液引起的典型呼吸窘迫，常見厭食、嗜睡、體重下降和運動不耐受，也可能僅發生咳嗽[3]。最早關于犬貓乳糜胸文獻可追溯到1950年，盡管經歷了如此長的時間，但尚未出現針對乳糜胸的明確治療方法[4]。關于特發性乳糜胸，一些病例會自發性減輕癥狀，因此首先推薦內科治療，如果內科治療不能解決，則推薦外科治療[5]。特發性乳糜胸的內科治療通常以胸腔穿刺術、口服蘆丁、低脂處方飲食為主。特發性乳糜胸的外科治療方法有胸導管結扎術，乳糜池切除術、部分心包切除術、胸腔大網膜引流術、胸膜固定術、乳糜池和胸導管栓塞術、胸腔鏡手術、胸腹腔及胸腔靜脈分流等。其中，最常見的外科手術治療為胸導管結扎術[4]。

1 材料與方法

1.1 患病動物信息

2歲雄性美國短毛貓，體重4.5 kg。免疫完全，按時驅蟲。

1.2 臨床檢查及診斷

對患貓進行視診、觸診、叩診與聽診，以及X光(胸部右側位和胸部背腹位)、超聲、CT、血液學檢測和肥厚性心肌病的檢查并詳細記錄。

1.3 治療

根據診斷對患貓進行保守治療或手術治療。

2 結 果

2.1 檢查資料

BCS 7/9，精神沉郁，體溫39.0 ℃，呼吸60次·min-1，心率150次·min-1，心音微弱，腹式呼吸，聽診呼吸音有濕啰音和水泡破裂音。CRT(血管再充盈時間)<2 s，脫水<5%。懷疑胸腔積液和心臟疾病。外周淋巴結以及腹部觸診未見明顯異常。

X光影像提示胸腔積液或心臟疾病。心超聲提示胸腔積液，心包輕微增厚，在超聲探頭引導下進行胸腔穿刺，抽出約200 mL淡粉紅色渾濁積液。CT影像提示，胸腔積液。其余未見明顯異常。

胸腔積液檢查表明積液為乳糜液。

2.2 診斷

基于以上結果，并對患貓進行CBC、血清生化、心絲蟲檢測、FIV和FELV檢測、甲狀腺素等全面檢查，且排除了心和前縱膈等相關病因，未能找到其潛在的病因，因此確診為特發性乳糜胸[6]。

2.3 保守治療

安置胸導管每日抽吸胸腔積液，服用蘆丁藥物并采取低脂飲食。每日觀察胸水量是否有減少。

保守治療后，患貓精神食欲良好，體溫41 ℃。心尖初清晰有力，左右側較微弱。血常規顯示淋巴細胞偏低、嗜中性粒細胞比例略高，輕微脫水以及貧血。細胞學檢查可見大量成熟的淋巴細胞，中性粒細胞核左移。影像學檢查可見胸腔整體密度較第1天降低，提示胸腔積液減少(圖1)。但效果不明顯，且幾日后仍有多量乳糜液。考慮到乳糜液長期存留會對心、肺造成影響，為避免出現纖維素性胸膜炎，醫生決定采取外科手術治療。

A、B.治療前；C、D.保守治療后

2.4 手術治療

在胸腔鏡下進行胸導管結扎術以及心包切除術。常規術前準備，以第9、10肋間近脊柱側1/3長度處做標記點1，以此點為起點沿脊柱長軸方向向頭側和尾側距離5 cm處分別做標記點2和3，以此兩點間的線段為等邊三角形的底，向腹側找到頂點位置做標記點4，頂點位置點4為鏡頭位置，底邊點2和點3為操作孔位置，最開始標記的點1為內部操作位置，套管在標記點4沿肋骨插入胸腔，切開標記點的皮膚，硬質套管刺入胸腔，分別插入鏡頭、吸引器、彎鉗等器械。利用鏡頭觀察胸腔內部，使用吸引器將胸腔內液體吸出，再插入彎鉗，在胸腔鏡引導下，找到主動脈，彎鉗弧面向下，在兩個背側動脈分支中間沿主動脈左側小心向背側鈍性剝離，盡可能沿主動脈背側鈍性剝離到主動脈右側，用鈦鉗結扎胸導管；找到心，可見心包增厚，心搏動受限。用彎鉗抓住心包并鈍性分離出心包，隨后用超聲刀切除部分心包后，可見心搏動變強。患貓安裝胸導管以及引流球，每日觀察乳糜液的體積。

術后進行監護與治療，做好常規抗感染處理以及疼痛管理。患貓手術蘇醒后便可自行站立，精神良好，呼吸平緩。X光可見胸腔積液明顯減少(圖2A、B)，手術當天便可自主進食。術后4 d的乳糜液均在25 mL左右，乳糜液渾濁度下降，由淡粉色轉為淡棕色。患貓狀態良好，隨后幾天乳糜液逐漸減少，術后恢復良好。

A.胸腔右側位；B.胸腔背腹位

患貓術后7 d恢復良好，精神狀態恢復。術后120 d的X光檢查提示可能仍存在少許胸腔積液。鑒于患貓精神食欲良好，體重上升，主人決定在家自行觀察，不作任何處理。術后240 d，患貓在日常生活中未表現出異常。此時，判定患貓已痊愈。

3 討 論

特發性乳糜胸有可能自愈，但出于動物福利與經濟方面考慮，通常先使用保守治療方案。周期性胸腔穿刺可暫時性緩解呼吸窘迫，減輕胸腔積液對肺實質的壓迫[7]。低脂飲食可減少乳糜回流，但試驗性研究證實，低脂食物雖然能夠減少胸導管內乳糜的脂質，但卻不能減少乳糜液的總量[5]。蘆丁常用來治療貓的特發性乳糜胸，在3項相關研究中，共有6只貓使用蘆丁治療乳糜胸，其中，5只貓的臨床癥狀在2～4周內顯著改善。如果保守治療4周以上，仍然有大量乳糜滲出液存在，臨床癥狀沒有改善的情況下應及時進行手術治療。胸導管結扎術聯合心包切除術的手術成功率很高，在貓上可以達到80%[8]。但有研究表明，乳糜胸仍存在復發的概率[9]。

乳糜胸的病例在完整的診斷檢驗下仍無法確認病因才能被歸為特發性，如若內科治療無明顯好轉，則需及時采用外科治療，以達到良好的恢復效果。胸導管結扎術聯合心包切除術是目前特發性乳糜胸成功率最高的外科治療方法。若術前能夠配合使用CT以及三維重建技術，除排查乳糜胸病因作用外，還具有準確把握胸導管的位置及分支情況的優勢。除此之外，若乳糜胸的外科治療能夠在胸腔鏡引導下完成，可以改善臨床癥狀[10]，大幅度減少手術創傷面，降低炎癥感染，有利于術后患病動物的康復。在本病例中，保守療法后患貓情況未得到明顯改善，手術治療后患貓逐漸康復。

4 結 論

將患有特發性乳糜胸的貓采取保守和手術兩種方式治療，發現保守內科治療療效不理想，而胸腔鏡下行胸導管結扎術以及心包切除術治療后胸腔積液明顯減少，體重逐漸恢復，術后恢復良好，無感染情況。該方法能有效減少疼痛，加快恢復，減少術后并發癥等，是治療貓特發性乳糜胸安全、有效的術式。