掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定治療背側(cè)移位橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的臨床效果

陳 敏，黃紹東

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院骨科，南寧 530199)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是以關(guān)節(jié)面外3 cm內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，可合并關(guān)節(jié)面損傷，進(jìn)而影響腕關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性[1]，針對此類患者手術(shù)成功的關(guān)鍵在于遠(yuǎn)端骨折的精準(zhǔn)復(fù)位與穩(wěn)定內(nèi)固定[2]。臨床上針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，多根據(jù)其橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角和橈骨遠(yuǎn)端軸向長度變化，以及關(guān)節(jié)面塌陷程度和骨折移位情況等，綜合進(jìn)行評估，制訂手術(shù)方案[3]。但目前針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折多數(shù)學(xué)者均推薦早期進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位，對促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要價值[4]。其中掌背側(cè)雙鋼板和掌側(cè)單鋼板固定是目前常用手術(shù)方法，但具體應(yīng)用何種方法可獲得最佳治療效果，目前尚無定論。本研究則主要探討掌背側(cè)雙鋼板固定與掌側(cè)單鋼板固定對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者的治療價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年8月本院收治的背側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者95例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前通過影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診，入組前簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，年齡18～55歲，閉合性骨折；排除標(biāo)準(zhǔn):精神疾病、簽字拒絕入組者、病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折、活動性出血、尺橈骨雙骨折、合并神經(jīng)損傷、合并肌腱損傷等。按照隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組47例：男39例，女8例，年齡18～54歲，平均(41.1±1.2)歲，損傷病因：意外摔傷23例，車禍18例，砸傷6例；損傷部位:右側(cè)29例，左側(cè)18例，損傷至手術(shù)時間2～6 d，平均(2.8±0.3)d；對照組48例：男39例，女9例，年齡18～55歲，平均(41.2±1.3)歲，損傷病因：意外摔傷24例，車禍7例，砸傷6例；損傷部位:右側(cè)30例，左側(cè)18例，損傷至手術(shù)時間2～6 d，平均(2.7±0.3)d，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有入組患者均在超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯下實施手術(shù)治療，對照組行掌背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療，選擇遠(yuǎn)端腕橫紋橈側(cè)近心端5 cm左右實施縱切口，鈍性分離，暴露橈側(cè)腕屈肌與橈動脈后，縱行切開旋前方肌暴露骨折端(并在術(shù)畢進(jìn)行修復(fù))，并沿旋前方肌橈側(cè)暴露骨折部位，使用復(fù)位鉗進(jìn)行骨折復(fù)位并置入掌側(cè)鎖定鋼板固定，建議選擇不跨過骨折線螺釘固定背側(cè)骨折塊，背側(cè)入路則以腕背Lister結(jié)節(jié)縱行切開皮膚約6 cm直至第3伸肌間室，分離拇長伸肌腱，以背側(cè)骨折塊為標(biāo)志，選擇第2或第4肌腱室剝離骨膜暴露骨折部位，并適當(dāng)切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，明視下進(jìn)行骨折復(fù)位后使用低位鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；觀察組行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定，切開選擇遠(yuǎn)端腕橫紋橈側(cè)近心端5 cm縱行切口，鈍性分離，暴露橈側(cè)腕屈肌與橈動脈后，對背側(cè)骨塊進(jìn)行復(fù)位處理，針對較大骨塊者使用掌側(cè)長螺釘固定并以達(dá)到背側(cè)皮質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，針對較小骨塊者，則可在背側(cè)骨關(guān)節(jié)軟骨下應(yīng)用枚克氏固定。2組針對尺骨莖突基底部移位骨折者，均通過克氏針張力帶行內(nèi)固定，無移位者則無須特殊處理。術(shù)后早期，麻醉恢復(fù)后行被動肢體按摩，術(shù)后復(fù)查X線片提示骨折愈合后開始拄拐并過渡到主動行走的功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間，統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)后48 h、出院時及術(shù)后6個月疼痛數(shù)字評分(NRS)變化，及出院時、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月腕關(guān)節(jié)Cooney評分變化，統(tǒng)計2組術(shù)后常見并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷、肌腱激惹和血腫的發(fā)生情況，比較術(shù)后6個月2組橈骨掌傾角、尺偏角、高度及腕關(guān)節(jié)活動度。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：腕關(guān)節(jié)活動時無疼痛感，腕關(guān)節(jié)活動度、生理功能恢復(fù)至正常，手部握力恢復(fù)至正常，X線片檢查提示關(guān)節(jié)面平整，達(dá)到骨折解剖復(fù)位，骨折線消失；疼痛評估采取NRS評分進(jìn)行評估，最高10分為無法忍受的劇烈疼痛，0分為無痛，分值越高疼痛越明顯；腕關(guān)節(jié)功能評價通過腕關(guān)節(jié)Cooney評分進(jìn)行，綜合評估術(shù)后疼痛、功能狀況、活動范圍及握力情況，總分最高100分為正常狀態(tài)，0分為功能完全喪失。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間比較

觀察組手術(shù)操作時間短于術(shù)后住院時間、骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間比較

2.2 手術(shù)前后NRS評分變化比較

2組術(shù)前NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后48 h、出院時及術(shù)后6個月，觀察組NRS評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)前后疼痛NRS評分變化分)

2.3 術(shù)后腕關(guān)節(jié)Cooney評分變化比較

觀察組出院時、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月，腕關(guān)節(jié)Cooney評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后腕關(guān)節(jié)Cooney評分變化情況分)

2.4 2組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷、肌腱激惹和血腫總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=5.314，P=0.021)，見表4。

表4 2組術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生情況(n)

2.5 術(shù)后6個月2組橈骨掌傾角、尺偏角、高度及腕關(guān)節(jié)活動度比較

術(shù)后隨訪6個月，觀察組橈骨掌傾角、尺偏角、高度均顯著大于對照組，且旋前、旋后、背伸和屈曲角度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 術(shù)后6個月2組橈骨掌傾角、尺偏角、高度及腕關(guān)節(jié)活動度比較

3 討 論

橈骨骨折約占四肢骨折的15%，為臨床較為常見骨折類型[5]。臨床上針對穩(wěn)定型橈骨骨折保守治療已經(jīng)取得較為理想的效果，但對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，尤其是合并關(guān)節(jié)面、下尺橈關(guān)節(jié)分離的不穩(wěn)定型骨折，常規(guī)石膏固定保守治療無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖進(jìn)而無法確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6]，引起橈腕和橈尺關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7]，進(jìn)而影響手握力甚至造成頑固性腕關(guān)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛[8]。目前針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)方法較多，多根據(jù)骨折類型、骨折移位情況等進(jìn)行綜合決定，常用的手術(shù)入路包括掌側(cè)、背側(cè)及兩者聯(lián)合3種方式[9]。

其中常規(guī)的背側(cè)入路手術(shù)較易暴露骨折部位及關(guān)節(jié)面，術(shù)中行背側(cè)鋼板內(nèi)固定亦有利于減少骨折塊的背側(cè)移位，然而因Lister結(jié)節(jié)影響及背側(cè)軟組織相對較為薄弱等原因[10]，導(dǎo)致內(nèi)固定物難以穩(wěn)固貼附在橈骨背側(cè)[11]，進(jìn)而導(dǎo)致伸肌腱反復(fù)因螺釘刺激而發(fā)生肌腱激惹甚至肌腱炎。故針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折有學(xué)者提出掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定治療。

針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，本研究觀察組行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定，相對于對照組實施的掌背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定，觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間和骨折愈合時間均短于對照組。說明針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)操作時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點。觀察組橈骨掌側(cè)骨床相對平坦、置入鋼板后貼合性更理想，且手術(shù)操作相對簡單，與張力帶治療原則相符，同時手術(shù)操作步驟相對較少，進(jìn)而縮短手術(shù)時間。另外比較手術(shù)前后NRS評分和腕關(guān)節(jié)Cooney評分變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后48 h、出院時及術(shù)后6個月，觀察組NRS評分均顯著低于對照組，出院時、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月，腕關(guān)節(jié)Cooney評分均顯著高于對照組。說明針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定術(shù)，能有效地改善患者術(shù)后疼痛，遺留術(shù)后神經(jīng)病理性疼概率較低，且對改善術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能有重要意義。考慮與置入的鋼板上方具有旋前方肌等軟組織覆蓋，有效地減少和避免了術(shù)后內(nèi)固定物反應(yīng)及軟組織粘連、肌腱炎等發(fā)生有關(guān)[12-13]。避免了反復(fù)刺激引起的神經(jīng)損傷，減少術(shù)后疼痛發(fā)生率。

針對2組術(shù)后常見并發(fā)癥研究發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷、肌腱激惹和血腫的總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。證明針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥少，安全性高。最后比較術(shù)后6個月2組橈骨掌傾角、尺偏角、高度及腕關(guān)節(jié)活動度發(fā)現(xiàn)，觀察組橈骨掌傾角、尺偏角、高度均顯著大于對照組，且旋前、旋后、背伸和屈曲角度大于對照組。進(jìn)一步說明針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌側(cè)單鋼板固定術(shù)，對確保橈骨及腕關(guān)節(jié)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，確保關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義。針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，本研究觀察組實施的掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定治療相較于對照組實施的掌背側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療，與生物力學(xué)指標(biāo)更為相符，有效地避免了背側(cè)入路導(dǎo)致的背側(cè)軟組織破壞而影響術(shù)后功能鍛煉，其在降低手術(shù)對Lister結(jié)節(jié)與肌腱影響的同時，可確保內(nèi)固定穩(wěn)定性[14]，通過螺釘固定有效地解決了背側(cè)入路內(nèi)固定不穩(wěn)定及刺激軟組織等問題[15]，有效地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，更利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，針對橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折行掌側(cè)單鋼板內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷小，更利于患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率，且并發(fā)癥少，安全性高。