體溫管理方案在超早產兒院際轉運中的應用*

張 凱，陸群峰，范巧玲，邱佳瑜，李 燕，韓奀仙

(上海市兒童醫院：1.新生兒科；2.護理部 200062)

超早產兒即胎齡小于28周的早產兒[1]。由于超早產兒臟器發育極不成熟，救治難度大，且并發癥多，往往需要轉運到有Ⅲ級病房[2-3]的兒童專科醫院進一步進行監護、診療和護理，即院際轉運。在轉運過程中，患兒胎齡和出生體重越小，體溫平衡機制越不完善，體溫受環境溫度影響而發生低體溫的風險就越高。國內1項多中心調查結果顯示超早產兒的低體溫發生率為89.6%[4]。國際上，極/超低出生體重兒入院低體溫發生率在31%～78%[5]。低體溫(<36.5 ℃)是早產兒死亡和患病的主要危險因素[6]。早產兒體溫每降低1 ℃，病死率增加28%，晚發型膿毒癥患病率增加11%[7]。目前國際上針對低體溫已出臺多項干預模式，強調體溫管理的重要性，但是針對超早產兒院際轉運的體溫管理尚無統一規范化標準。本研究基于循證的基礎制訂體溫管理方案并應用于超早產兒院際轉運過程中，觀察體溫管理方案在超早產兒院際轉運中的應用效果，收效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市某三級甲等專科醫院NICU 2016年1月至2019年12月經院際轉運收治的124例超早產兒作為研究對象。納入標準：經院際轉運收治入院的超早產兒；排除標準：家長自行轉運及原醫院醫務人員轉運收治入院的患兒。將2016年1月至2017年12月收治的65例超早產兒設為對照組，其中男26例，女39例，胎齡25+6～27+6周，平均(26.91±0.64)周，體重0.53～1.15 kg，平均(0.94±0.14)kg,入院年齡為生后2.0～40.0 h，平均(6.69±5.57)h；將2018年1月至2019年12月收治的59例超早產兒設為觀察組，其中男23例，女36例，胎齡25+6～27+6周，平均(26.91±0.63)周，出生體重0.57～1.21 kg，平均(0.94±0.13)kg,入院年齡為出生后1.0～23.5 h，平均(5.47±3.30)h，本研究經本院倫理委員會批準通過。2組患兒性別、胎齡、體重、入院年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1體溫管理方法

對照組:患兒采用常規護理。到達轉運醫院后，測量患兒體溫并記錄。體溫低于36.5 ℃患兒，給予包被包裹。觀察組:患兒在常規護理的基礎上實施體溫管理方案。具體方案如下：(1)成立體溫管理小組：科室成立護士長管理的轉運團隊，由新生兒科住院醫生及專職轉運護士組成，落實轉運護士主導下的體溫管理。根據《新生兒轉運指南(2017)》[8]和循證依據制訂《超早產兒院際轉運體溫管理方案》，護士長擔任組長，負責全面綜合地對組內轉運護士進行體溫管理方案的培訓，請危重新生兒轉運救治中心主任向轉運護士講解新生兒低體溫相關知識，強化轉運醫護人員對患兒體溫管理的認知，分析患兒轉運過程體溫的影響因素，提高轉運護士對體溫管理理解與重視。規范超早產兒院際轉運中的體溫管理流程，實施轉運全程保暖護理。(2)轉運前評估患兒病情和生命體征：接到轉出醫療機構轉運請求電話后，向轉出醫療機構了解患兒的出生情況及搶救情況，獲取患兒的體重、胎齡、阿普加(Apgar)評分、心率、呼吸、氧飽和度及用氧情況、體溫、血壓、日齡及用藥情況等。撥打120調度救護車實施院際轉運。根據患兒的體重、胎齡和日齡設置轉運暖箱的溫度、濕度，并預熱。準備衣服、棉帽、棉襪及包被，并置于轉運暖箱內預熱。體重小于1 000 g患兒，準備70 cm×70 cm的保鮮膜。(3)轉運中體溫管理：到達轉出醫療機構后，詳細評估患兒的病情和生命體征，應用STABLE程序[9]積極實施院前急救，盡可能穩定患兒病情。所有操作在遠紅外輻射臺或暖箱中進行，減少患兒的體溫流失。根據世界衛生組織體溫調節顧問小組規定的新生兒低體溫標準[10]分段：36.5～37.5 ℃為正常體溫；36.0～36.4 ℃為輕度低體溫；32.0～35.9 ℃為中度低體溫；32.0 ℃以下為重度低體溫。測量患兒體溫并記錄，患兒體溫在正常范圍，給予患兒預熱好的衣服及包被；患兒體溫在輕度低體溫范圍，給予患兒預熱好的衣服[11-13]、棉帽[14]、棉襪及包被包裹；患兒體溫在中度低體溫范圍，保鮮膜[15]從頭至腳包裹患兒全身，再予預熱好的衣服、棉帽、棉襪及包被包裹；患兒體溫在重度低體溫范圍，保鮮膜從頭至腳包裹患兒全身，再予預熱好的衣服、棉帽、棉襪及包被包裹，適當調節轉運暖箱的溫度、濕度。(4)保持全程保暖:患兒置入轉運暖箱前，盡快集中完成各項治療及護理操作，減少轉運途中轉運暖箱門的開啟次數。患兒置入轉運暖箱后，以約束帶約束患兒，增加患兒安全感的同時保暖。轉運途中需吸痰等操作時，盡量開轉運暖箱小門，如需開轉運暖箱大門長時間操作時，啟動箱門“風簾”[16]。使用經鼻持續氣道正壓通氣、呼吸機機械通氣時，開啟加熱濕化裝置，設置溫度為37 ℃[17]。返程出發前電話聯系NICU，告知患兒目前的生命體征及治療情況，做好患兒入室準備，預熱好暖箱、鳥巢，保證患兒入室后能夠直接進入預熱好的暖箱，避免環境因素影響患兒體溫。(5)轉運后維持體溫穩定：患兒入NICU后，轉運護士與值班護士交接患兒轉運情況，每4小時監測體溫。體溫異常患兒，延續轉運途中的保暖措施，每小時監測體溫直至患兒體溫達到36.5 ℃，入室1 h內避免臍靜脈置管等有創性操作，盡量減少散熱。

1.2.3質量控制

(1)轉運暖箱配有溫度、濕度設置，功能完好，且定期檢查、維護和校準。(2)轉運過程使用的測溫計定期校準。(3)轉運護士知曉不同分度體溫的處理措施。(4)定期組織轉運護士培訓，并通過考核。

1.3 評價方法

比較2組患兒轉運后低體溫發生率:患兒轉運至NICU第1次測量體溫即入院體溫，低于36.5 ℃為低體溫。低體溫發生率=發生低體溫例數/總例數×100%。比較2組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間:患兒轉運至NICU后體溫達到36.5 ℃及以上，則視為恢復至正常體溫，從轉運醫護人員到達患兒所在轉出醫院首次低體溫出現至恢復正常體溫這段時間即為恢復至正常體溫時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 2組患兒轉運后的體溫情況比較

觀察組患兒低體溫發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=56.75，P<0.001)，見表1。

表1 2組患兒轉運后的體溫情況比較[n(%)]

2.2 轉運后2組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間比較

觀察組低體溫患兒恢復至正常體溫的時間[(3.09±1.92)h ]明顯短于對照組[(6.98±5.75)h]，差異有統計學意義(t=4.64,P=0.035)。

3 討 論

隨著新生兒重癥監護技術的發展，超早產兒的存活率逐年上升，超早產兒院際轉運整合優勢資源也成為超早產兒的救治手段之一。超早產兒體溫管理在一定程度上影響了超早產兒的救治成功率和生存質量。新生兒頭部表面約占體表面積的20.8%，腦占體質量的12%，早產兒所占比例則更大，因此經頭顱散失熱量更多，更容易導致低體溫的發生[18]。超早產兒出現低體溫易導致患兒出現肺部疾病、酸中毒、腦室出血、對肺表面活性物質無反應等的風險增加，甚至死亡。因此，在院際轉運過程中對頭部的保暖尤其重要，在患兒發生低體溫情況時，盡早將患兒從低體溫至正常體溫對患兒的預后有積極意義。

超早產兒體溫調節中樞尚未發育成熟，且產熱能力低，皮下脂肪薄，棕色脂肪較少或沒有，體表面積相對較大，易受環境溫度變化影響。在體溫管理方案實施下轉運護士主動提供患兒轉運過程中一系列維持體溫的操作，避免熱量的散失，有助于患兒維持自身體溫。經過體溫管理方案培訓后，轉運護士到達轉出醫院后，監測患兒體溫并在轉運過程中注重對超早產兒的頭部保暖，對已經發生低體溫的患兒根據低體溫程度采取相應的體溫管理措施，對患兒轉運全程實施延續保暖，并將保暖措施延續至患兒進入NICU后。進入NICU后，患兒仍出現低體溫情況，病情條件允許，患兒入NICU 1 h內避免臍靜脈置管等有創性操作，最大程度地減少散熱，待患兒體溫恢復至正常后集中操作。病情條件不允許時，操作過程中僅暴露操作處皮膚，其余用預熱包被覆蓋，減少散熱面積。本研究結果表明在院際轉運過程中體溫管理方案，注重頭部保暖，減少轉運途中熱量流失，有助于降低超早產兒院際轉運中低體溫的發生率。這一研究結果與程莉萍等[18]的研究結果一致。在超早產兒入NICU后實施延續保暖措施，有助于縮短超早產兒從低體溫恢復至正常體溫的時間，減少低體溫對超早產兒的危害。

綜上所述，體溫管理方案在超早產兒院際轉運維持患兒體溫中作用顯著，有效降低患兒低體溫的發生率，縮短低體溫患兒恢復至正常體溫的時間，從而減少并發癥發生的可能，臨床值得借鑒推廣。