基于“自立支援”理念的養老機構認知功能障礙老年人經口飲食照護方案構建及應用*

陳 秋，沈 軍，喻秀麗，童立紡，王欣霞，劉 玥，張 虹

(1.重慶醫科大學護理學院 400016 ；2.重慶護理職業學院院辦 402763；3.重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心 402761)

老年人認知功能障礙指由正常認知老化等各種因素導致的認知功能損傷性下降[1]，在不同認知損害階段可出現食欲減退、吞咽功能損傷、拒食等進食相關問題，導致長期的進食依賴[2]。我國養老機構中老年人認知功能障礙患病率較高[3]，且許多養老機構存在飲食照護單一、不合理，膳食不均衡及營養不良現象，嚴重影響老年人的健康及生活質量[4]。研究顯示[5]，管飼雖可作為預防體重減輕和營養不良的選擇之一，但經口進食可提高安全性和有效性，有利于維持并促進自理能力，改善生活質量。“自立支援”理念則提出將飲食作為基礎護理之一，鼓勵老年人自主自立，避免過度照護，提升自理能力的同時減輕照護負擔[6]。因此，本研究基于“自立支援”照護理念，構建養老機構認知障礙老年人經口飲食照護方案，以期改善其營養不良狀況，提升進食能力，維持并促進日常生活功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法于2020年3-9月選取重慶市某養老機構認知功能障礙老年人作為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于60歲；(2)入住時間大于或等于6個月；(3)簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination,MMSE)評定為輕中度認知功能受損；(4)意識清楚，老年人或家屬知情同意。排除標準：(1)正接受腸管喂養或腸外營養不能經口進食者；(2)需強化和/或補充治療性飲食者；(3)合并重大疾病，處于臨終期者；(4)不能配合干預試驗者。為避免同樓層沾染，以樓層為單位抽簽，每2層樓作為1組樣本池，按納入排除標準選擇研究對象。

1.2 方法

1.2.1飲食照護方案的構建

首先，檢索國內外數據庫Web of Science、PubMed、Medline、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、萬方數據庫、維普，對相關的實踐指南、系統評價與隨機對照試驗進行文獻回顧、整理與分析，為方案構建提供依據。其次，由2名老年臨床護理專家、1名營養師、1名康復師及2名研究生組成研究討論小組，構建基于“自立支援”理念[6]的養老機構認知功能障礙老年人經口飲食照護方案，詳見圖1。最后，根據形成的飲食照護方案擬定專家函詢條目池，編制函詢表，遴選專家函詢組成員并進行2輪函詢對方案進行細化和填補，最終納入一級指標(照護時段)3個，二級指標(照護方面)10個，三級指標(照護要點)27個。

圖1 養老機構認知功能障礙老年人經口飲食照護方案圖解

1.2.2飲食照護措施的實施

1.2.2.1對照組飲食照護

對照組采取原飲食照護措施，餐前護理員準備餐具及食物并集中老年人在餐廳就餐，用餐時為進食困難老年人改變食物性狀或(和)手動喂養，餐后收拾餐盤并協助老年人返回房間。

1.2.2.2觀察組飲食照護

(1)綜合評估，注重營養管理。成立干預小組，在干預前、后及身心狀況變化時對老年人認知功能、營養、日常生活能力、心理狀況等方面進行綜合評估，為存在或面臨營養不良風險老年人建立個人營養管理檔案。(2)多元結合，細化餐前準備。首先，護理員對餐廳環境進行清潔消毒，整理餐桌用品，營造愉快、家庭般的用餐氛圍。其次，集中并帶領老年人在大廳進行餐前活動，持續時間保持在30 min左右；堅持“排泄優先”原則，協助老年人餐前排空胃腸道及膀胱；建立良好飲食衛生習慣，發放餐前洗手巾，監督老年人做好餐前手衛生；集中進行餐前護理操作，避免與進食活動重疊。此外，查看老年人飲食營養管理記錄，悉知老年人咀嚼、吞咽等進食狀況，為餐時輔助做預備計劃。(3)個性化指導，支持自立支援。固定就餐時間及地點，協助并鼓勵老年人就桌、就椅共同用餐，根據桌椅高度、老年人舒適感調整進食姿勢；秉持“生活即康復”理念，根據吞咽、咀嚼功能，對食物性狀進行調整，尊重老年人飲食習慣，協助其自立完成進食，盡量減少手動喂養。(4)動態反饋，完善餐后護理。評估并記錄飲食攝入量，指導老年人進行口腔清潔及護理；注重心理護理，采用開放式提問獲悉進食感受，獲得反饋的同時刺激老年人認知功能及語言表達能力。(5)增添樂趣，促進經口進食。取消特殊飲食限制，根據老年人個人喜好及《老年人膳食指導》2017年版推薦的能量及營養素攝入，豐富飲食種類，將進食日常生活化，通過督促老年人餐后自主飲水，參與食物有關的活動(烘焙、逛超市等)來激發食欲。此外，創造更多的進食機會，例如開展“品嘗日”主題活動，慶祝傳統節日及其他娛樂事件(配有茶點的電影觀看、作品賞析等)。(6)多方配合，實施整合性照護。從照護目標出發，鼓勵機構團隊、家屬與老年人相互合作，共同擬定照護計劃，以求家屬支持該飲食照護模式的開展。與此同時，聯合康復師、社工及照護人員鼓勵老年人進行手部作業治療康復活動，以期維持并促進其進食能力。(7)強化理念，翻轉固有模式。每周為老年人安排照護理念和飲食營養知識、技能培訓，培訓方式包括知識講座、情景模擬、小組討論等。為保證培訓的有效性和參訓積極性，每周在不同時段開展2次同樣的培訓課程，每次持續時間控制在1 h內，被照護老年人可自由選擇培訓時間。

1.3 評價工具

1.3.1一般資料調查表

該調查表由課題組自行設計，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、入住時間、認知功能、患病及用藥種數等內容。

1.3.2簡易營養評估(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)量表

MNA-SF量表具有良好的靈敏度、特異度[7-8]，包括6個條目:BMI或小腿圍、是否存在急性的疾病或處于應激狀態、活動能力、近期體重變化情況、近期進食情況及精神情況。評分標準[9]：總分14分,12～14分為營養狀況正常,8～11分為有營養不良風險,0～7分為營養不良。

1.3.3營養狀況指標

早晨空腹狀態下采用機械身高秤測量BMI；根據文獻[10-11]，將血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)2項作為生化指標納入統計分析。

1.3.4進食行為量表(eating behaviours scale,EBS)

該量表由TULLY等[12]于1997年研制,可用于測量經口進食老年人認知功能相關的進食能力。EBS涵蓋了進食行為的6個方面：開始進食(條目1)，定位食物(條目2)，維持進食時的注意力(條目3)，正確地使用餐具(條目4)，可以咀嚼吞咽食物而不發生嗆咳(條目5)，結束進食(條目6)[13]。該量表的Cronbach′α系數為0.842，內容效度為1.0，具有良好的信效度[14]，各條目回復等級“獨立”“口頭提示”“身體接觸性的幫助”“依賴”，依次計1、2、3、4分，總分24分，分數越高表示獨自進食的能力越低。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共納入研究對象100例，觀察組49例，對照組51例，由于突發不良事件、探親等原因，分別脫落3例和1例，最終有效資料為96例，觀察組46例，對照組50例。研究結果顯示，2組干預前性別比例、年齡、入住時間、MMSE評分、文化程度、婚姻狀況和患病及用藥種數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

組別n文化程度(n)小學及以下初中高中/中專大專及以上婚姻狀況(n)已婚喪偶離異患病種數(n)1～3種4～7種≥8種用藥種數(n)1～3種4～7種≥8種觀察組4615616918271733682810對照組50121316925232833911318χ2/t/Z-0.088-0.916-0.364-0.811P0.9300.3600.7160.417

2.2 兩組干預前、后各營養指標結果比較

干預前2組Hb、ALB、BMI水平，MNA-SF量表得分差異均無統計學意義(P>0.05)。與干預前比較，觀察組干預后Hb、ALB水平及MNA-SF量表得分均提高，但對照組略有降低，2組干預后比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組干預前、后EBS得分比較

干預前2組EBS條目1、3、4、5、6得分及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后對照組EBS條目1～5得分及總分均升高，觀察組EBS各條目及總分得分均降低，2組EBS條目2、4得分及總分差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組干預前、后各營養指標及MNA-SF量表評分結果比較

表3 2組干預前、后EBS得分比較分)

3 討 論

3.1 “自立支援”理念下經口飲食照護方案對改善輕中度認知功能障礙老年人營養狀況具有一定積極意義

營養不良是老年人群中的普遍問題[15]，關乎其身心健康和生活福祉，養老機構中老年人由于衰老及認知功能受損，營養不良情況更加嚴重[16]，而研究表明[17]，一定的飲食干預措施可有效改善認知障礙老年人的營養狀況及生活質量。本研究基于“自立支援”理念，從現存飲食照護難點及需求出發，綜合多方意見，基于原飲食照護措施進行細化和完善，對照護各層面、維度及學科進行整合，形成結構化飲食照護方案。該方案包含了綜合評估、多元計劃、個性指導、動態反饋4大模塊，并為存在或面臨營養不良老年人建立營養管理檔案，可及時有效發現問題并作出科學干預。此外，老年人接受系統化知識技能培訓，在提高飲食照護意識及技能的同時也提供更多的用餐機會，刺激老年人進食欲望，改善其營養狀況。研究結果顯示，2組老年人干預后Hb、ALB及MNA-SF量表得分差異有統計學意義(P<0.05)，但BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示該飲食照護模式對養老機構認知功能障礙老年人的營養狀況上具有一定程度的積極意義，與之前類似研究結果一致[18-19]。此外，BMI比較無統計學差異，究其原因，可能在于該研究機構為醫養結合型養老機構，照護質量較高，注重老年人飲食及營養護理，老年人BMI基線情況較好，其次由于老年人身體機能代謝下降，體重與身高在較短時間內雖有變化但不夠明顯。

3.2 “自立支援”理念下經口飲食照護可提升輕中度認知功能障礙老年人的自主進食能力

認知障礙會逐漸剝奪老年人完成日常生活能力，易產生進食依賴，而獨立進食能力作為較遲受損的日常生活能力，科學及時地干預為其盡可能維持或優化提供了更大的可能性[20]。研究表明，尊重老年人選擇和偏好，支持其獨立性，鼓勵并促進社會互動，可有效提升其進食能力[21]。本研究結果顯示，2組干預后EBS條目2、4得分及總評分差異有統計學意義(P<0.05)，表明該飲食照護方案可提升輕中度認知功能障礙老年人的進食能力，對定位食物及正確地使用餐具效果改善顯著。原因在于，(1)照護人員將“自立支援”理念貫穿飲食照護的始終，餐前護士集中進行護理操作，護理員評估餐前老年人狀態并做好環境和餐具準備，避免了用餐時老年人被打擾的可能，努力確保他們在穩定、注意力集中的狀態下進食；用餐時則鼓勵共同就餐并自主進食，實時觀察老年人進食依從性、吞咽及咀嚼狀況，以防止發生嗆噎或誤吸等事故發生，并在必要時提供適當的協助，最大限度促使其發揮進食獨立性；餐后則指導老年人進行口腔及心理護理，對老年人飲食行為進行評估和記錄，給予建議并進行正確指導，提高舒適感的同時有利于老年人樹立獨立進食、重建生活能力的信心。(2)跨學科協作，康復師通過專業評估，判斷老年人所需的協助程度和方面，制訂并實施個體化、針對性訓練，一定程度上增加了活動水平和能量消耗，促進了進食行為能力鍛煉。

本研究基于“自立支援”理念，構建養老機構認知功能障礙老年人經口飲食照護方案，探討其應用效果。研究結果證實該經口飲食照護方案可改善輕中度認知功能障礙老年人營養狀況并提升其自主進食能力，具有科學性及可行性。但本研究存在一定的局限性：(1)本研究為單中心實驗，干預時間較短，所納入的病例數較少，代表性較弱；(2)本研究對象為輕中度認知障礙老年人，對于重度認知障礙老年人是否有效，有待進一步研究驗證。