胎膜早破與正常胎膜破裂患者羊水病原菌分布及藥敏分析*

劉敏雪，黃麗英，王雙杰，梁嘉慧，曾尚娟，岑貞嬌，黃 戰(zhàn)，張 歡

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，南寧 530000)

胎膜早破是指在臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮前胎膜已經(jīng)破裂[1-2]。羊水培養(yǎng)常作為宮內(nèi)細(xì)菌或真菌感染的診斷依據(jù)之一。研究報(bào)道顯示，胎膜早破更容易引起孕產(chǎn)婦及新生兒感染等不良妊娠結(jié)局[3-5]。目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究?jī)H分析了胎膜早破患者羊水病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，尚無(wú)胎膜早破與產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂孕產(chǎn)婦羊水檢出病原菌及耐藥特征比較的報(bào)道。本文旨在比較胎膜早破與產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂孕產(chǎn)婦羊水檢出病原菌及其耐藥情況，為臨床醫(yī)生診治胎膜早破與產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂宮內(nèi)感染患者提供病原學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為回顧性研究，納入2018年1月至2019年12月本院羊水培養(yǎng)陽(yáng)性患者。根據(jù)患者臨床診斷將其分為胎膜早破組及產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂組(正常胎膜破裂組)。收集2組患者臨床資料，對(duì)羊水培養(yǎng)出的病原菌及其藥敏情況進(jìn)行比較分析。

1.2 標(biāo)本采集、菌株培養(yǎng)、鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)

臨床醫(yī)生在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)或檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有羊水渾濁，即用無(wú)菌方法采集羊水標(biāo)本送檢。手術(shù)患者在手術(shù)時(shí)若羊水渾濁，羊水標(biāo)本采集選擇在切開(kāi)羊膜囊后、胎兒娩出前，用無(wú)菌注射器采集 2～5 mL 羊水標(biāo)本送檢。非手術(shù)患者，臨床醫(yī)師在消毒陰道后戴無(wú)菌手套至宮口取羊水，然后用無(wú)菌注射器取 2～5 mL送檢。羊水標(biāo)本在常溫下1 h內(nèi)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)醫(yī)囑情況將羊水標(biāo)本接種血平板和巧克力平板和/或淋球菌平板培養(yǎng)基(安圖，鄭州)，然后進(jìn)行有氧或厭氧培養(yǎng)48 h以上。培養(yǎng)出的菌株分純后用 DL-96 微生物全自動(dòng)鑒定及藥敏分析儀(迪爾，珠海)或Vitek 2 compact自動(dòng)分析儀(梅里埃，法國(guó))進(jìn)行培養(yǎng)和鑒定。藥敏折點(diǎn)參考臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)M100-S28標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

(1)分析比較2組患者年齡、基礎(chǔ)疾病(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、乙型病毒性肝炎或梅毒傳染病、羊水過(guò)多或過(guò)少)、入住產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)情況及胎膜破裂時(shí)孕周大小。(2)比較2組患者羊水病原菌檢出構(gòu)成比，需氧菌或兼性厭氧菌按革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，并統(tǒng)計(jì)厭氧菌檢出情況。(3)比較分析2組患者羊水培養(yǎng)出主要病原菌的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組孕產(chǎn)婦一般情況比較

2018-2019年共1 840例孕產(chǎn)婦送檢羊水培養(yǎng)，胎膜早破組659例(35.82%)，正常胎膜破裂組1 181例(64.18%)。羊水培養(yǎng)陽(yáng)性共295例(16.03%)，其中胎膜早破組98例，正常胎膜破裂組197例。胎膜早破組孕周小于正常胎膜破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。胎膜早破組患者年齡大于正常胎膜破裂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。而2組患者入住產(chǎn)科ICU比例及患基礎(chǔ)疾病情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者羊水培養(yǎng)情況

胎膜早破組中有6例(6.12%)患者羊水培養(yǎng)出2種菌，3例(3.06%)患者羊水培養(yǎng)出 3種菌，其余都是檢出1種病原菌，最后共培養(yǎng)出110株菌。正常胎膜破裂組有25例(12.69%)患者羊水培養(yǎng)出2種菌，2例(1.02%)患者羊水培養(yǎng)出 3種菌，最后共培養(yǎng)出226株菌。2組羊水培養(yǎng)出的病原菌均以革蘭陰性桿菌為主(55.45%vs.49.56%,P=0.310)，檢出率排前3位的革蘭陰性桿菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰道加德納菌。2組羊水檢出的第二大類(lèi)病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌(32.73%vs.30.97%，P=0.745)，其中占比最多的均為無(wú)乳鏈球菌(9.09%vs.10.18%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示，2組患者羊水檢出細(xì)菌的比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而2組羊水檢出的真菌比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.73%vs.14.60%，P<0.001)，檢出真菌均以白念珠菌為主(2.73%vs.13.27%，P=0.002)。2組檢出厭氧菌比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.64%vs.1.33%，P=0.164)。見(jiàn)表2。

表1 胎膜早破組和正常胎膜破裂組患者臨床特征比較

表2 胎膜早破組和正常胎膜破裂組患者羊水培養(yǎng)陽(yáng)性菌比較[n(%)]

續(xù)表2 胎膜早破組和正常胎膜破裂組患者羊水培養(yǎng)陽(yáng)性菌比較[n(%)]

2.3 無(wú)乳鏈球菌藥敏情況

2組患者羊水檢出革蘭陽(yáng)性球菌中排第1位的無(wú)乳鏈球菌藥敏情況如表3所示，2組檢出無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及美羅培南均敏感，而對(duì)紅霉素、克林霉素及四環(huán)素耐藥率較高，并且胎膜早破組檢出的無(wú)乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率遠(yuǎn)低于正常胎膜破裂組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(40.00%vs.82.61%，P=0.014)。

表3 胎膜早破組和正常胎膜破裂組患者羊水檢出無(wú)乳鏈球菌耐藥率比較[n(%)]

2.4 大腸埃希菌藥敏情況

2組患者羊水檢出革蘭陰性桿菌中排第1位的大腸埃希菌藥敏情況如表4所示，胎膜早破組檢出大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率均比正常胎膜破裂組高(P<0.05)。且胎膜早破組檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌的比例高于正常胎膜破裂組(56.10%vs.18.07%，P<0.001)。而2組對(duì)阿米卡星、碳青酶烯類(lèi)抗生素、頭孢哌酮/舒巴坦及米諾環(huán)素均敏感。

表4 胎膜早破組和正常胎膜破裂組患者羊水檢出大腸埃希菌耐藥比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，胎膜早破組患者平均年齡大于正常胎膜破裂組(P<0.001)，這一結(jié)論與張文靜[7]研究得出年齡是胎膜早破的危險(xiǎn)因素之一結(jié)果相符，所以高齡產(chǎn)婦更應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，避免不良妊娠結(jié)局。另外，本研究中胎膜早破組患者孕周小于正常胎膜破裂組(P<0.001)，略小于重慶地區(qū)報(bào)道的胎膜早破患者孕周(37.85周)[8]。

本院羊水檢出無(wú)乳鏈球菌在革蘭陽(yáng)性球菌中占比最高，2組無(wú)乳鏈球菌檢出率分別為9.09%、10.18%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于桂平市孕產(chǎn)婦羊水無(wú)乳鏈球菌檢出率(<0.9%)[9]，可能跟不同地區(qū)病原菌分布不同有關(guān)，或者是由于本院為婦女兒童專(zhuān)科醫(yī)院,孕產(chǎn)婦病情較其他綜合醫(yī)院重。無(wú)乳鏈球菌是引起孕產(chǎn)婦及新生兒感染的重要病原菌[10-11]，目前美國(guó)《圍產(chǎn)期GBS預(yù)防指南》推薦常規(guī)對(duì)27～35周孕產(chǎn)婦進(jìn)行無(wú)乳鏈球菌篩查[12]，但對(duì)于胎膜早破患者應(yīng)提前進(jìn)行篩查，以便胎膜破裂時(shí)預(yù)防性使用抗生素防止感染發(fā)生。經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素預(yù)防或治療無(wú)乳鏈球菌感染時(shí)，應(yīng)選擇胎膜早破組及正常胎膜破裂組均敏感的青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)等抗生素。由于正常胎膜破裂組羊水檢出的無(wú)乳鏈球菌較胎膜早破組對(duì)四環(huán)素更耐藥(P=0.014)，故未做藥敏實(shí)驗(yàn)時(shí)不推薦使用四環(huán)素治療無(wú)乳鏈球菌感染，特別是針對(duì)產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂患者。

2組羊水病原菌培養(yǎng)以大腸埃希菌為主(37%左右)，檢出率與本省桂平市研究報(bào)道相似(38.5%)[9 ]，但小于重慶地區(qū)(59.7%)及國(guó)外以色列地區(qū)檢出率(52%)[8,13]，原因可能是不同地區(qū)宮腔感染病原菌分布存在差異。雖然胎膜早破組檢出大腸埃希菌的陽(yáng)性率與正常胎膜破裂組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但2組大腸埃希菌耐藥特性不同，本研究結(jié)果顯示胎膜早破組檢出的大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星及頭孢類(lèi)抗生素耐藥率均比正常胎膜破裂組高(P<0.05)。所以在經(jīng)驗(yàn)性治療胎膜早破患者大腸埃希菌感染時(shí)，應(yīng)避免使用上述抗生素，可選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合舒巴坦或他唑巴坦等酶抑制劑或使用碳青酶烯類(lèi)抗生素進(jìn)行治療。針對(duì)產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂宮內(nèi)感染患者，由于喹諾酮類(lèi)藥物可影響軟骨發(fā)育，所以孕婦應(yīng)慎用；另外，氨基糖苷類(lèi)能透過(guò)胎盤(pán)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能引起新生兒的聽(tīng)覺(jué)受損或產(chǎn)生腎毒性，所以臨床醫(yī)生應(yīng)綜合藥敏結(jié)果和藥物毒副作用合理用藥。此外，胎膜早破組羊水多重耐藥產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常胎膜破裂組(56.10%vs.18.07%，P<0.001)，可能與胎膜早破患者在胎膜破裂時(shí)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素預(yù)防感染有關(guān)，BLZQUEZ等[14]研究也得出抗生素使用會(huì)增加耐藥菌株突變率的結(jié)論。

正常胎膜破裂組患者羊水念珠菌(主要是白念珠菌)檢出率高于胎膜早破組( 14.60%vs.2.73%，P<0.001)。所以臨床醫(yī)生在防止胎膜早破患者感染而預(yù)防性用藥時(shí)可避免選擇抗真菌藥物，應(yīng)在羊水培養(yǎng)確診念珠菌感染時(shí)靶向用藥。由于本實(shí)驗(yàn)室未對(duì)羊水標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行厭氧培養(yǎng)，所以本研究中羊水培養(yǎng)厭氧菌檢出率(2.08%)較低，遠(yuǎn)低于早期研究得出的羊水致病菌中厭氧菌占半數(shù)以上的結(jié)論[15]。對(duì)于羊水需氧菌培養(yǎng)陰性，但孕產(chǎn)婦或新生兒有臨床感染癥狀并且羊水標(biāo)本涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)菌體時(shí)，應(yīng)加做羊水厭氧培養(yǎng)找出致病菌，以免漏診。

綜上所述，正常胎膜破裂組患者羊水培養(yǎng)出的念珠菌較胎膜早破組多，且正常胎膜破裂組無(wú)乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素耐藥率較胎膜早破組高。但胎膜早破組檢出耐藥(特別是產(chǎn)ESBLs)大腸埃希菌較正常胎膜破裂組多。本地區(qū)臨床醫(yī)生可參考本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果對(duì)胎膜早破和產(chǎn)程開(kāi)始后胎膜破裂宮腔感染患者進(jìn)行診治。