滲出性胸腔積液在內科胸腔鏡下特征比較及診斷相關因素分析*

鳳 婧，羅鳳鳴，顏 浩

(1.成都市第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科，四川成都 610017；2.四川大學華西醫院呼吸與危重癥醫學科，成都 610041)

胸腔積液是許多疾病的臨床表現，常見原因有惡性腫瘤(原發性或繼發性胸膜腫瘤)、感染(如結核或疾病)、全身性疾病(如充血性心力衰竭、腎衰竭、結締組織疾病)、肺栓塞等，20%的呼吸系統疾病患者可伴有胸腔積液[1]。自19世紀初以來，胸腔穿刺術(對胸腔積液進行生化、細胞學和微生物分析)已成為確定胸腔積液原因的標準初始干預措施，但是該方法假陰性率較高，靈敏度約為60%[2]。1955年，DEFRANCIS[3]首先提出使用閉式胸膜活檢診斷不明原因的滲出性胸腔積液[2]，ZUBERI等[4]報道，其總體特異度為78.7%。盡管進行了廣泛的工作，臨床上仍有15%～20%的胸腔積液不能明確診斷。內科胸腔鏡可以對大部分胸腔進行直觀的觀察，在直視下鉗取足量的標本進行胸膜活檢，還可以進行胸膜粘連烙斷術、胸膜固定術等治療性措施，對惡性胸腔積液(malignant pleural effusion,MPE)的診斷率在91%～95%，在結核發病率低的地區對結核性胸腔積液(tuberculous pleural effusion,TPE)的診斷率接近100%[5]，被認為是不明原因滲出性胸腔積液診斷的金標準。本研究回顧性分析2018年1月至2020年12月于成都市第二人民醫院行內科胸腔鏡檢查的113例滲出性胸腔積液患者的臨床、檢驗和病理資料，對比不同病因滲出性胸腔積液在臨床上的表現差異、胸腔鏡下特征，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月于成都市第二人民醫院住院治療行內科胸腔鏡檢查的滲出性胸腔積液患者為研究對象，共113例，其中男78例，平均年齡(47.65±18.10)歲；女35例，平均年齡(38.07±15.42)歲。男性患者中，吸煙者48例，平均吸煙指數(32.06±14.00)；女性患者中，吸煙者4例，中位吸煙指數36.2 。納入標準：(1)臨床資料健全者；(2)胸部計算機斷層掃描(CT)或B超發現胸腔積液，且經診斷性穿刺，根據Light標準診斷為滲出性胸腔積液者；(3)胸腔積液原因不明，具有行內科胸腔鏡指征。排除標準：(1)嚴重心肺疾病無法耐受手術者；(2)凝血功能明顯異常，或有出血傾向者；(3)廣泛胸膜粘連無法行胸膜活檢者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。本研究獲得四川省成都市第二人民醫院倫理委員會通過。

1.2 方法

1.2.1胸腔鏡檢測

患者健側臥位,以腋中線或腋后線第5～7肋為進鏡點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部逐層麻醉至壁層胸膜。平行肋緣行一長度為1.5～2.0 cm切口，止血鉗逐層鈍性分離至壁層胸膜，插入Trocar，取出套管針芯，插入胸腔鏡觀察胸膜，抽取胸腔積液，松解粘連帶，在有病灶或可疑病灶處取5～8塊組織送檢，操作完畢后放置引流管接水封瓶行閉式引流，縫合傷口。

1.2.2觀察指標

(1)納入患者的一般情況：年齡、性別、吸煙指數；(2)臨床表現：體溫及臨床癥狀(包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、盜汗、咯血、氣促、體重下降)；(3)胸腔積液常規、胸腔積液生化、胸腔積液腫瘤標志物[細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199(CA199)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、鱗狀細胞癌抗原(SCCA)、鐵蛋白(FER)]、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、胸腔積液彩超；(4)胸腔鏡下特征、胸膜活檢的病理結果。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 胸膜活檢病理結果及并發癥情況

納入113例患者中，108例患者診斷明確，確診率95.58%。根據胸膜活檢結果，惡性腫瘤28例，結核性胸膜炎72例，急慢性非特異性炎癥5例，化膿性胸膜炎3例，見表1。術后共有38例患者出現并發癥，發生率為35.19%，術后短暫發熱11例，發生率為10.19%，傷口疼痛21例(19.44%，12例疼痛程度多輕微可耐受，9例疼痛較為明顯，給予對癥止痛后緩解)，6例(5.56%)患者出現輕度皮下氣腫，均自行吸收。術后平均置管時間為4.52 d。

2.2 108例滲出性胸腔積液患者的臨床特征

根據病理檢查結果將納入患者分為惡性腫瘤、結核性胸膜炎、急慢性非特異性炎癥、化膿性胸膜炎4組，各組患者性別、吸煙史、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血、氣促的比例差異均無統計學意義(P>0.05)，但各組間的年齡、體溫差異有統計學意義(P<0.05)，52.78%的結核性胸膜炎患者年齡在18～34歲，而惡性腫瘤患者中大于59歲患者所占比最高(占78.57%)，惡性腫瘤患者體溫多正常(占82.14%)，結核性胸膜炎患者多為中度發熱(>38～39 ℃，占25.00%)，化膿性胸膜炎患者的發熱溫度在>38～39 ℃和>39 ℃者分別占66.67%和33.33%。各組患者在盜汗、體重下降方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 108例滲出性胸腔積液患者ESR、胸腔積液常規、生化及胸腔鏡下特征

4組胸腔積液顏色及渾濁度不同(P<0.05)，結核性胸膜炎及化膿性胸膜炎多呈淺、深黃色(分別為63.89%和66.67%)，惡性腫瘤多為血性(46.43%)；20.00%的急慢性非特異性炎癥患者的胸腔積液是透明的，62.5%的TPE為輕度渾濁，67.86%的MPE為中度渾濁，66.67%的化膿性胸膜炎患者的胸腔積液為重度渾濁。見表3。

表2 108例滲出性胸腔積液患者的臨床特征[n(%)]

表3 108例滲出性胸腔積液患者胸腔積液特征及鏡下胸膜特征[n(%)]

根據趙凡杰等[1]和陳永倖等[6]的研究，將胸腔鏡下胸膜表現分為以下6類：(1)充血水腫；(2)增生增厚；(3)廣泛粘連；(4)均勻一致結節；(5)大小不等結節；(6)腫塊。如表3所示，各類滲出性胸腔積液患者的鏡下表現不盡相同，結核性胸膜炎患者鏡下以胸膜充血水腫、廣泛粘連、均勻一致結節為主(分別為87.50%，51.39%，47.22%)；惡性腫瘤患者鏡下以胸膜增生增厚、大小不等結節、腫塊為主要表現(分別為50.00%，75.00%，21.43%)；急慢性非特異性炎癥患者鏡下以充血水腫、大小不等結節為主要表現(分別為100%，80.00%)，20%的急慢性非特異性炎癥患者存在廣泛粘連；化膿性胸膜炎鏡下以充血水腫及廣泛粘連為主要表現(分別為100%，66.67%)，且未見明顯胸膜結節及增生增厚。

化膿性胸膜炎患者胸腔積液白細胞(WBC)水平明顯高于MPE、TPE和急慢性非特異性炎癥患者炎性胸腔積液，差異均有統計學意義(P<0.05)，見圖1。不同患者胸腔積液中的腺苷酸脫氫酶(ADA)、乳酸脫氫酶(LDH)、C反應蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)、葡萄糖(Glu)水平的比較差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2～6。各組患者ESR水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見圖7。

2.4 108例滲出性胸腔積液患者的胸腔彩超檢查

B超顯示各組患者中，胸腔積液的位置和深度差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.5 28例惡性腫瘤患者腫瘤生物標志物分析

在納入的28例惡性腫瘤患者中，胸腔積液中脫細胞的陽性率為53.57%(15/28)，19例患者行痰液脫落細胞檢查，均未查見腫瘤細胞，超過70%的患者MPE CYFRA21-1(16/19，84.21%)及CEA(19/26，73.80%)水平升高，超過40.00%的患者MPE CA199(9/20，45.00%)及SCCA(7/15，46.67%)水平增高，AFP(16/18，88.89%)和NSE在80%以上的患者MPE中未見顯示明顯變化。在納入患者中，所有患者MPE FER水平均升高。

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表4 108例滲出性胸腔積液患者的胸腔彩超檢查[n(%)]

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圖7 各類型胸腔積液患者ESR水平的比較

2.6 LDH/ADA及ADA對結核性胸膜炎的診斷價值

根據納入的108例滲出性胸腔積液患者是否確診為結核性胸膜炎繪制ROC曲線，分析胸腔積液LDH/ADA比值及ADA對協助疾病區分結核性胸膜炎與其他原因的滲出性胸腔積液的臨床價值。使用ROC曲線計算LDH/ADA診斷結核性胸膜炎的AUC為0.917(95%CI：0.847～0.962，P<0.001)，計算出LDH/ADA比值為16.7時Youden指數最大,其敏感度為94.3%，特異度為85.7%，為最佳臨界值；LDH/ADA為11.8時具有更高的特異度(91.4%)，此時敏感度為71.4%；LDH/ADA為25.2時具有更高的敏感度(98.5%)，但特異度下降至65.7%，并根據曲線計算出BLAKISTON等[7]、WANG等[8]、BEUKES等[9]研究中所建議的LDH/ADA比值在本研究中的診斷效能，見表5。大部分研究以ADA>40 U/L作為診斷結核的臨界值，在本研究中計算出ADA>40 U/L時敏感度為64.8%，特異度為94.3%。此外，將是否以淋巴細胞為主的胸腔積液(lymphocyte predominant effusion,LPE)納入診斷條件，分別計算LDH/ADA或ADA>40 U/L聯合LPE診斷結核性胸膜炎的敏感度和特異度，見表5。

圖8 胸腔積液LDH/ADA鑒別結核性胸膜炎與其他滲出性胸腔積液的ROC曲線

表5 LDH/ADA及ADA對結核性胸膜炎的診斷性能評價(%)

3 討 論

胸腔積液病因復雜，早期診斷和治療對患者的預后至關重要。本研究分析了108例滲出性胸腔積液患者的臨床特征，在惡性腫瘤、結核性胸膜炎、急慢性非特異性炎癥、化膿性胸膜炎各組病例中，性別、吸煙史、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血、氣促患者的比例差異均無統計學意義(P>0.05)，結核性胸膜性患者年齡在18～34歲最為多見(52.87%)，而惡性腫瘤患者中大于59歲患者所占比例最高(78.57%)，結核性胸膜炎患者多為中度發熱(25.00%)，化膿性胸膜炎患者表現為中度發熱及高熱(分別為66.67%和33.33%)。盜汗和體重減輕是結核性胸膜炎最常見的癥狀(分別為27.78%，65.27%)，但急慢性非特異性炎癥患者胸腔積液的臨床特征無明顯特異性，僅根據胸腔積液的臨床特征很難確定病因。此外，本研究中各類型滲出性胸腔積液患者的胸腔積液位置、深度及ESR差異無統計學意義(P>0.05)，表明ESR和B超檢查對確定胸腔積液原因的診斷意義不大。

本研究對4類滲出性胸腔積液患者的胸腔積液常規和生化進行了分析，在各組患者中胸腔積液顏色及渾濁度不盡相同，且不同組胸腔積液ADA、LDH、CRP、AMY、Glu水平差異有統計學意義(P<0.05)。臨床工作中，以淋巴細胞為主和高ADA水平的滲出性胸腔積液常有助于結核性胸膜炎的診斷。ADA是1種由單核細胞、淋巴細胞、嗜中性粒細胞和紅細胞分泌的酶，分為ADA-1和ADA-2。但是，在臨床僅常規測量總ADA。ADA-2主要在單核細胞和巨噬細胞中表達并從中釋放，與細胞內感染(如TPE)相關；膿胸中始終存在高水平的ADA-1；而LDH作為幾乎所有主要器官系統中普遍存在的細胞質酶，通常會以非特異性方式響應細胞損傷或細胞死亡而增加數量[7]。最近研究表明，TPE中LDH/ADA明顯低于非TPE[7-9]，LDH/ADA可助于區分結核性胸膜炎與其他胸膜滲出液疾病。來自南非的1項前瞻性研究指出，LDH/ADA=≤12.5是最佳臨界值，敏感度為86%，特異度為88%[8]；在新西蘭的1份回顧性報告中，包括57例確診為結核性胸膜炎的患者，LDH/ADA=15.0的敏感度為89%，特異度為85%[7]。在我國的1項納入72例結核性胸膜炎患者的研究中，LDH/ADA=16.2是最佳閾值，敏感度為93%，特異度為62%[8]。本研究也證明LDH/ADA對診斷結核性胸膜炎有較高價值的輔助手段，LDH/ADA=16.7具有最佳的總體診斷效率，敏感度為94.3%，特異度為85.7%，聯合LPE這一因素后，敏感度明顯提高至98.6%，特異度為80.0%。與其他研究一致，ADA≥40 U/L與LPE的聯合診斷對TPE具有最高的特異度和陽性預測值[9-10]。以上胸腔積液常規及生化指標對滲出性胸腔積液的診斷有一定的提示價值，但與胸腔鏡下胸膜活檢比較，上述指標仍缺乏足夠的敏感度和特異度。

為了提高MPE的診斷，已有大量研究對腫瘤標志物進行了深入的檢查，ZHANG等[11]對271例胸腔積液患者的胸腔積液腫瘤標志物進行分析，結果顯示，與其他腫瘤生物標記物比較，胸腔積液CEA以5.23 ng/mL為臨界值(敏感度為89.8%，特異度為98.6%)時是鑒別肺癌相關MPE的最有效的生物標志物。聯合檢測血清CYFRA21-1、NSE水平和胸腔積液NSE值在區分MPE和非MPE方面有較高的臨床價值[12]。胸腔積液的細胞學分析在惡性腫瘤的診斷中起著重要作用，該方法具100%的特異度，但敏感度通常只有50%～70%，本研究中，胸腔積液脫落細胞陽性率為53.57%，與上述報道基本相符。

在本研究納入的113例患者中，依據術后病理結果，108例患者明確診斷，胸腔鏡對滲出性胸腔積液診斷率約為95.58%，與文獻報道相符[13]。其并發癥較少，報道的發生率在2.0%～44.1%，其中包括傷口疼痛(24.9%～44.1%)、皮下氣腫(8.0%)、術后發熱(5.3%)、輕微出血(4.6%)、低血壓(0.5%)、復張性肺水腫(0.5%)和膿胸(0.4%)[5，13-14]，本研究中胸腔鏡并發癥發生率為35.19%，19.44%的患者出現傷口疼痛，10.19%的患者出現并發癥，5.56%的患者出現輕度皮下氣腫，與文獻報道基本相符。根據本文胸膜活檢結果，滲出性胸腔積液的最常見原因是TPE，其次是MPE。WANG等[15]分析了833例行胸腔鏡的患者，41.1%的患者被診斷為MPE，40.0%的患者診斷為TPE，炎性胸腔積液占8.4%。THOMAS等[16]的研究中，84.5%的滲出性胸腔積液為TPE，只有5.2%的為MPE。在WU等[17]的研究中，最常見的惡性腫瘤是肺癌，占胸膜轉移患者的85.3%，其次是胸膜惡性間皮瘤、淋巴瘤。本研究對4組患者鏡下特征性表現進行歸納分析,結核性胸膜炎患者鏡下以胸膜充血水腫、廣泛粘連、均勻一致結節為主，惡性腫瘤患者中,胸膜增生增厚、大小不等結節、腫塊更具代表性，化膿性胸膜炎鏡下以充血水腫及廣泛粘連為主要表現，而未見明顯結節與增生，炎性胸腔積液患者鏡下以充血水腫、大小不等結節為主要表現，與WANG等[15]、WU等[17]的研究相符合。內科胸腔鏡MPE和TPE是最常見的病因。

綜上，內科胸腔鏡是1種微創手術，創傷小、準確性高、并發癥少，通過直視下精確定位，獲得高質量組織標本，對胸腔積液的定性診斷具有重要的應用價值。患者的臨床表現、胸腔積液常規和生化等指標及內鏡下特征性表現對各類型滲出性胸腔積液鑒別有較大提示意義。此外，鏡下對胸膜粘連帶進行分離可促進胸膜表面毛細血管和淋巴管的暢通，增加胸膜液的重吸收能力，延緩胸腔積液的進展，減少胸膜的粘連，并改善臨床癥狀[18]。但本研究為單中心回顧性研究，病例數偏少，存在一定的局限性，尚待大樣本多中心的研究進行進一步驗證。