IVCmax及IVC-CI預測結/直腸癌根治術患者全身麻醉誘導后低血壓發生率的研究*

何福娟，秦晨光，彭 晶，張繼勤，王 斌，趙 莉

(貴州省人民醫院麻醉科，貴陽 550002)

有研究發現，擇期手術患者在術前就處于低血容量狀態較為常見[1]。擬行結腸/直腸癌根治術的患者，由于基礎疾病導致的體液異常丟失或分布(例如嘔吐、腹瀉)、胃腸減壓、術前禁飲禁食、胃腸道灌腸準備等，麻醉誘導前就可能處于低血容量狀態。同時一些麻醉方法/麻醉藥物可導致血管擴張及心臟抑制，麻醉誘導后患者更容易發生低血壓。術中嚴重低血壓被認為是發生術后不良結局的獨立危險因素，會導致如心肌梗死、腦卒中、心力衰竭、急性腎損傷、住院時間延長等，甚至增加術后1年內死亡率[2]。有研究發現，全身麻醉誘導插管后至手術開始前的此段時間內低血壓發生率較高，即使持續時間很短的低血壓亦可能引起嚴重的圍術期不良事件[3-4]。

隨著床旁超聲技術的發展，經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography,TTE)可以測量一系列血流流速相關及腔靜脈相關的血流動力學指標。相對于有創監測，超聲具有無創、快速、便捷、價廉、可重復性好的優點。目前研究認為經胸超聲測量下腔靜脈內徑最大值(maximum inferior vena cava diameter,IVCmax)和下腔靜脈塌陷指數(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)可用于判斷自主呼吸患者的血管內容量及容量反應性[5-8]。本研究擬通過在麻醉誘導前用超聲測量IVCmax、IVC-CI，探究二者預測全身麻醉誘導后低血壓發生的效能，為麻醉誘導期間的血壓管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取擬擇期在全身麻醉下行結/直腸癌根治手術患者91例，根據納入排除標準剔除20例患者，包括超聲圖像質量分級始終小于3級16例，未預料的困難氣道3例，麻醉誘導前自動退出試驗1例，最終71例患者納入本研究。納入標準：2019年 4月到 2021年1月擬在全身麻醉下行結/直腸癌根治術的患者，性別不限，年齡18～70歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：妊娠，心律失常，心臟瓣膜或主動脈瓣膜疾病，明顯的心功能障礙，心力衰竭，心內分流，慢性阻塞性肺通氣功能障礙，肺動脈高壓，腹腔積氣，腹腔巨大腫瘤，主動脈球囊反搏，不配合，超聲圖像質量分級始終小于3級。根據圖像質量分級[9]，1級：沒有圖像；2級：很差或者不可用的圖像；3級：可用的圖像；4級：可接受或者圖像質量好的圖像；5級：完美質量的圖像。本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1監測方法

所有患者術前均按照常規要求禁食禁飲和腸道準備，入室后開放上肢靜脈，常規吸氧，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓(ABP)、平均動脈血(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、腦電雙頻指數(BIS)。平臥10 min待血流動力學穩定后，每20秒記錄MAP和HR，共3次，取平均值作為基礎值。

1.2.2超聲測量方法

經胸超聲(美國GE Vivid E9)測量：患者平臥位，超聲探頭置于劍突下右肋緣，探頭標記指向患者右側頭部，掃及劍突下四腔心切面后逆時針稍旋轉探頭，探頭稍向左下傾斜，此切面可顯示肝臟、右心房、房間隔、左心房、下腔靜脈近心端，二維超聲取下腔靜脈縱切面，采用二維超聲(B-mode)測量，取樣位置位于下腔靜脈右心房開口遠心端2～3 cm處，記錄3個呼吸周期圖像，分別測量吸氣末IVCmax和呼氣末下腔靜脈內徑最小值(IVCmin)，連續測量 3 次取平均值，根據公式計算自主呼吸時IVC-CI。

1.2.3麻醉方法

超聲測量完成后即行全身麻醉誘導，依次緩慢靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉深度達到插管條件后，由具有2年以上插管經驗的麻醉醫生行氣管插管，插管成功后機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg，調整呼吸頻率以維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg；調節吸入七氟烷1%～3%維持麻醉，使BIS維持在40～60。

1.2.4觀察指標

患者入室后平臥10 min待血流動力學穩定后，每20秒記錄ABP和HR，共3次，取平均值作為基礎值。經胸超聲記錄3個呼吸周期圖像，分別測量IVCmax和IVCmin，根據公式計算IVC-CI。計算記錄麻醉誘導期間MAP及HR直至插管后10 min，每分鐘記錄1次。當患者出現定義的低血壓則記錄并立即進行處理。根據麻醉誘導后是否發生低血壓分為正常血壓組及低血壓組。

1.2.5不良反應的定義及處理

低血壓標準為MAP相對于基礎值水平下降率大于或等于20%或MAP≤60 mm Hg[10]。心動過緩定義為HR<50次/分鐘。低血壓發生時給予去氧腎上腺素50 μg，心動過緩則靜脈推注阿托品0.5 mg，必要時重復，直到MAP不低于基礎值的20%，HR≥50次/分鐘。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 基本資料比較

正常血壓組與低血壓組間基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。正常血壓組及低血壓組間術前IVCmax差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉誘導前2組IVC-CI差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2 ROC曲線評價IVCmax和IVC-CI在預測全身麻醉后低血壓的價值

ROC曲線分析結果顯示，IVCmax的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.61(95%CI：0.48～0.74)，P=0.133，最佳截斷值為1.85 cm，靈敏度29%，特異度90%，見表3、圖1；IVC-CI的AUC為0.88(95%CI：0.79～0.96)，P<0.001，最佳截斷值為42.5%，靈敏度73%，特異度98%，見表3、圖2。IVCmax與誘導后MAP下降率呈負相關(r=-0.248，P=0.037)，相關程度為弱相關，見圖3。IVC-CI與誘導后MAP下降率呈正相關(r=0.536，P<0.001)，相關程度為中等程度相關，見圖4。

表1 納入患者基線資料比較

表2 術前IVCmax與IVC-CI

圖1 IVCmax的ROC曲線

表3 受試者工作曲線(ROC)評價IVCmax和IVC-CI的結果

圖2 IVC-CI的ROC曲線

圖3 IVCmax與誘導后MAP下降率之間的關系

圖4 IVC-CI與誘導后MAP下降率之間的關系

3 討 論

結直腸癌患者術前由于胃腸減壓、胃腸道灌腸準備等原因，術前容易存在低血容量狀態，再加上麻醉誘導的全身麻醉藥種類、劑量、給藥速度等因素亦會增加低血壓的發生[11]。因此，在誘導前對此類手術患者進行血容量評估，預測低血壓的發生率，有著重要的臨床意義。

本研究發現麻醉誘導前監測IVCmax及IVC-CI能為預測誘導后低血壓的發生率提供一定的參考價值。其中IVC-CI預測全身麻醉誘導后低血壓的發生率準確性較高，ROC AUC為0.88(95%CI：0.79～0.96)，最佳截斷值為42.5%，靈敏度和特異度均較高，分別為73%和98%。術前IVC-CI與誘導后MAP下降率呈中等程度正相關。而IVCmax預測全身麻醉誘導后低血壓的發生率準確度較差，ROC AUC僅為0.61(95%CI：0.474～0.735)，最佳截斷值為1.85 cm。

目前較多研究[12-15]認為超聲測量下腔靜脈內徑(IVC)及其變異度可以在自主呼吸和機械通氣情況下用于判斷血管內容量和容量反應性。同時也有meta分析[16]認為，盡管納入的研究中，患者種類、擴容方式、診斷標準不同，但仍能證明超聲測量IVC變異度用于診斷血管容量反應性有較大的價值。美國超聲心動圖學會指南支持使用IVCmax和IVC-CI來評估血管內容量[17]。

有學者在全身麻醉誘導前對自主呼吸患者的IVC-CI進行測量，并與麻醉誘導后低血壓的發生率進行相關性研究，發現麻醉誘導前IVC-CI>43%時可以有效預測麻醉誘導后低血壓的發生，其ROC AUC為0.90 (95%CI:0.82～0.95)，并認為IVC-CI 是預測全身麻醉誘導后低血壓發生的獨立預測因子[18]，這與本研究結果相似。本研究還發現，在麻醉誘導前，低血壓組IVC-CI值大于正常血壓組，且差異有統計學意義(P<0.001)。提示對于擬行結/直腸癌根治手術患者，麻醉誘導前監測IVC-CI有一定的價值，當IVC-CI>42.5%時，應警惕患者在麻醉誘導后很可能發生低血壓，特別是合并低血容量、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全等患者，更易發生低血壓，提醒麻醉醫師應做好應對準備。

近年來的研究提示一些功能性血流動力學的動態指標如：每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)、脈搏壓變異度(pulse pressure variation,PPV)、脈搏灌注指數變異度(pleth variability index,PVI)等也能用于容量的管理，且診斷準確度較高[19-20]。但上述指標運用條件較為苛刻，只能用于機械通氣的患者，不能運用于在全身麻醉誘導前的自主呼吸患者[21]，同時測量上述指標需要建立有創監測，存在穿刺并發癥風險。而經胸超聲測量的IVCmax及IVC-CI可用于自主呼吸患者，同時具備無創、快速、便捷、價廉、可重復性的優點。因此，對麻醉誘導前自主呼吸的患者監測IVC-CI以指導血管容量管理，維持麻醉誘導過程中血流動力學平穩，其準確度較高，且安全無創，有較實際的臨床意義。

本研究的誘導藥物選用依托咪酯而非丙泊酚，主要是為了避免丙泊酚誘導引起的血壓降低。但本研究仍存在不足之處，由于超聲掃查圖像質量原因，排除的病例數較多，今后可通過增加病例數和提高掃查技術來避免。

由于IVC-CI預測全身麻醉誘導后低血壓發生率的準確度較高，且經胸超聲掃查IVC切面簡單易得，麻醉醫師可在誘導前關注患者的基礎IVC-CI。但當麻醉誘導前IVC-CI>42.5%時，是否可采取一定措施，如補液試驗或小劑量血管活性藥物來避免麻醉誘導期間患者血壓劇烈波動，還需要進一步的大樣本研究以確定其有效性和安全性。