基于醫(yī)療資源公平性及可達性評價的川藏鐵路沿線地區(qū)醫(yī)療機構選址與優(yōu)化*

譚 超，楊明興，孫徐川，王子釩，羅勇軍

(陸軍軍醫(yī)大學陸軍衛(wèi)勤訓練基地軍事醫(yī)學地理學教研室，重慶 400038)

川藏鐵路是連接四川省與西藏自治區(qū)的中國國內第二條進藏鐵路，是新中國成立以來投資最大的工程，川藏鐵路建設對維護國家統(tǒng)一、促進民族團結、鞏固邊疆穩(wěn)定具有十分重要的意義。川藏鐵路雅林段全長1 011.01 km，50%線路位于海拔3 500 m以上的地區(qū)，最高海拔為4 350 m，嚴酷的自然環(huán)境和施工條件對人體健康形成嚴重挑戰(zhàn)，如高原缺氧，急、慢性病，高原病發(fā)病率高[1]；隧道施工多，塵肺病防治任務艱巨；傳染病威脅大，地處鼠疫自然疫源地邊緣，沿線多數(shù)區(qū)縣發(fā)生過鼠疫，同時還存在棘球蚴、克山病等地方病[2]；此外，高地熱、冬季野外低溫極端天氣等也嚴重影響人體健康[3]。然而，川藏鐵路雅林段所經過的13個區(qū)縣，共計206個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，僅有199個醫(yī)院，其中四川8個區(qū)縣共計190個醫(yī)院，西藏的5個縣僅有9個醫(yī)院。因此，開展危急重癥鐵路施工人員及時、高效、安全轉運極其重要，不恰當或不規(guī)范地轉運，也會使患者深受其害，甚至付出生命的代價。所以，如何安全、及時、高效地轉運是衛(wèi)勤保障急需解決的問題，本研究分析川藏鐵路雅林段沿線地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性與可達性，以指導醫(yī)療衛(wèi)生資源的選址，便于傷員安全轉運，做到健康施工，科學施工。

熵權優(yōu)劣解距離(technique for order preference by similarity to an ideal solution， TOPSIS)法是1種接近于最優(yōu)理想解的評價排序法，它通過構建矩陣來確定指標的權重，消除各指標權重的主觀性，計算得出的評價結果更合理。目前已有不少學者將該方法用于研究醫(yī)療衛(wèi)生資源領域，張怡青等[4]利用熵權 TOPSIS法分析發(fā)現(xiàn)我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力有著較為明顯的區(qū)域性差異；孫徐川等[5]基于改良的熵權TOPSIS 法構建醫(yī)療設施資源、醫(yī)療服務資源、醫(yī)療技術人才資源3個維度共13個指標的評價體系，綜合分析重慶市醫(yī)療衛(wèi)生資源空間配置的公平性。因此，基于熵權TOPSIS法能夠很好地分析醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性。

兩步移動搜索法(two-step floating catchment area method， 2SFCA)由RAKDE等[6]于2000年提出，LUO等[7]在2003年進行改進并命名為兩步移動搜索法，現(xiàn)廣泛應用在醫(yī)院[8]、公園[9]、養(yǎng)老院[10]等一系列基礎公共服務設施的可達性研究中。初始的2SFCA把距離內的所有公共設施點對居民的影響看成是均等的[11]，忽略掉了地理學的空間異質性規(guī)律[12]，與現(xiàn)實情況有所偏差。基于此，DAI[13]在2010年將高斯函數(shù)當作距離衰減的指數(shù)應用于2SFCA，實現(xiàn)了隨距離增加，設施點對居民的影響度越來越小。高斯兩步移動搜索法在眾多基于2SFCA改進的方法中是科學性較高的，目前廣泛應用于研究基礎公共服務設施的可達性[14]。

因此，本文采用熵權 TOPSIS法評價川藏鐵路雅林段沿線地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性，使用高斯兩步移動搜索法進一步分析川藏鐵路雅林段沿線地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的可達性，為川藏鐵路雅林段沿線地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源選址提供依據，便于傷員安全轉運，對于完善第二級醫(yī)療防治系統(tǒng)，高起點、高標準、高質量保障川藏鐵路建設具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

人口數(shù)據來源于第六次人口普查數(shù)據，本文引用了川藏鐵路雅林段共13個區(qū)縣206個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口數(shù)(表1)。醫(yī)院數(shù)來自藥智網(https://db.yaozh.com/)。區(qū)域生產總值和區(qū)域面積數(shù)據來源于《中國縣域統(tǒng)計年鑒——2019》。

表1 川藏鐵路雅林段沿線區(qū)縣情況

1.2 方法

1.2.1熵權TOPSIS法

熵權TOPSIS法它通過構建矩陣來確定指標的權重，具體步驟如下：(1)建立一個矩陣X，設為n個評價目標，m項評價指標，本研究中n=1(評價川藏線公平性)，m=4(區(qū)域面積、人口、區(qū)域生產總值、醫(yī)院數(shù))，原始指標值為xij(i=1，2，…，n;j=1，2，…，m)，則X=(xij)n×m。(2)由于本文所選取的指標存在著單位、類型不一致的問題，為了消除量綱不一致對評價結果造成的誤差，需要進行標準化處理，根據min-max標準化方法。

正效益指標的處理，如公式(1)所示：

(1)

負效益指標的處理，如公式(2)所示：

(2)

其中，li為標準化后的數(shù)據，X為原始指標值，Xmax為該指標中的最大值，Xmin為該指標中的最小值。

(3)指標標準化后再計算各個指標的正理想解和負理想解，并確定指標中的的最優(yōu)值Aj+和最劣值Aj-，如公式(3)、(4)所示：

Aj+=(Amj)max=[1,1……1]

(3)

Aj-=(Amj)min=[0,0……0]

(4)

其中Aj+為最優(yōu)正理想解，是指每個評價指標的最優(yōu)(一般是最大值)，Aj-為最優(yōu)負理想解，是指每個評價指標的最劣(一般是最小值)，Amj為評價指標。

(4)計算評價指標的正理想解距離Dj+或負理想解距離Dj-，如公式(5)、(6)所示：

(5)

(6)

其中Dj+為正理想解距離，指數(shù)據與Aj+的距離；Dj-為負理想解距離，指數(shù)據與Aj-的距離。wj為評價指標轉化為的權重值。

(5)結合距離值計算得出接近程序Ci值，該值越大意味著評價對象與最優(yōu)解越接近。最后得到各地區(qū)醫(yī)療服務利用數(shù)量和效率指標綜合評價結果，并且進行排序，如公式(7)所示：

(7)

1.2.2高斯兩步移動搜索法

高斯兩步移動搜索法是1個進行可達性評價的模型，該模型將醫(yī)院與居民分別看成供給點與需求點，進行兩次搜索得出居民人均享有醫(yī)院的公平性大小，步驟如下：

第1步，計算供需比Rj，如公式(8)所示：

(8)

以醫(yī)院j為中心，d0為距離進行第1次搜索，其中Rj為供需比結果，Sj為醫(yī)院數(shù)量，由于第1次搜索是以醫(yī)院為中心，Sj取值為1，G為高斯加權函數(shù)，dkj為醫(yī)院j與居民點k的距離，d0為距離搜索閾值，Dk為人口數(shù)。

第2步，計算居民點的空間可達性Aj，如公式(9)所示：

(9)

以居民點k為中心，d0為距離進行第2次搜索，其中Aj為居民點的空間可達性。距離衰減函數(shù)的高斯方程如公式(10)所示：

(10)

2 結 果

2.1 醫(yī)療資源公平性分析

熵值法TOPSIS計算各指標的權重系數(shù)發(fā)現(xiàn)，人口數(shù)權重系數(shù)最高，其所占比例為38.22%；其次是區(qū)域生產總值權重系數(shù)(28.05%)和醫(yī)院數(shù)權重系數(shù)(21.34%)；區(qū)域面積所占的權重系數(shù)在幾個指標中最低，其比例為12.39%。

基于區(qū)域面積、人口、區(qū)域生產總值、醫(yī)院數(shù)4個指標，使用熵權TOPSIS法計算川藏鐵路雅林段沿線13個區(qū)縣醫(yī)療資源的公平性，并由高到低進行排序，結果見表2。四川地區(qū)各區(qū)縣的醫(yī)療資源排名總體高于西藏地區(qū)醫(yī)療資源排名，四川地區(qū)醫(yī)療資源最好的是白玉縣，其次分別為雨城區(qū)(第2)、康定市(第3)、天全縣(第4)、理塘縣(第7)、巴塘縣(第8)、瀘定縣(第11)、雅江縣(第12)。西藏地區(qū)的4個區(qū)縣排名相對靠后，卡若區(qū)醫(yī)療資源最好，其排名第5，其次為巴宜縣(第6)、波密縣(第9)、江達縣(第10)、八宿縣(第13)。

表2 川藏鐵路雅林段沿線TOPSIS排序結果

2.2 醫(yī)療資源可達性分析

以206個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口數(shù)據代表居民點，對沿線199個醫(yī)院運用高斯兩步移動搜索法，分別以30、60、120 km為距離閾值，對川藏鐵路雅林段沿線居民的醫(yī)療資源進行可達性評價。

將30 km作為距離閾值進行搜索發(fā)現(xiàn)，206個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中有47個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的可達性值為0，其中西藏46個，另1個是位于四川省康定市塔公鎮(zhèn)。其中，四川省的雨城區(qū)與天全縣為高可達性地區(qū)。西藏地區(qū)的江達縣和八宿縣可達性為0，其他3個區(qū)縣的可達性極低，見表3。

將60 km作為距離閾值進行探索發(fā)現(xiàn)，有31個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的可達性為0，其均位于西藏地區(qū)，占西藏總62個鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)的50%，西藏其余地區(qū)也均為低可達性，沒有出現(xiàn)可達性較高的區(qū)縣。與30 km的搜索閾值相比，四川省的康定市、瀘定縣、天全縣和雨城區(qū)均出現(xiàn)了高可達區(qū)域。而雨城區(qū)與天全縣的可達性有所降低，其中雨城區(qū)全區(qū)為低可達性區(qū)域，見表4。

將120 km作為距離閾值進行探索發(fā)現(xiàn)，僅有3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的可達性值為0，均位于江達縣的西北部。在江達縣尚有3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)可達性為0的情況下，東邊靠近四川省的4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)可達性值有所提高，西藏其余地區(qū)的可達性均為低可達性區(qū)域。四川省僅有巴塘縣地巫鄉(xiāng)為低可達性，四川省的可達性以理塘縣和雅江縣交界的區(qū)域及天全縣2個區(qū)域為中心擴散分布，越往外可達性越低，見表5。

表3 距離閾值為30 km的高斯兩步移動搜索法

表4 距離閾值為60 km的高斯兩步移動搜索法

續(xù)表4 距離閾值為60 km的高斯兩步移動搜索法

表5 距離閾值為120 km的高斯兩步移動搜索法

3 討 論

四川8個區(qū)縣的醫(yī)療資源總體優(yōu)于西藏5個區(qū)縣，川藏鐵路雅林段沿線地區(qū)醫(yī)療資源分布不均，且配置不公平。西藏地區(qū)醫(yī)療資源服務利用情況在全國各省市中排名最低，四川排名第5。在醫(yī)療資源配置公平性方面，西藏地區(qū)醫(yī)療機構數(shù)、三級醫(yī)院數(shù)、醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員數(shù)、醫(yī)療機構財政補助資金等指標的衛(wèi)生資源密度指數(shù)值均為最低[15]。盡管四川各區(qū)縣的醫(yī)院數(shù)量均高于西藏各區(qū)縣，但西藏卡若縣、巴宜縣的排名相對靠前，說明醫(yī)療資源的優(yōu)劣受多種因素的影響，如當?shù)氐娜丝跀?shù)、當?shù)氐纳a總值和區(qū)域面積等。研究表明，區(qū)域經濟和人口對中國醫(yī)療資源地理格局的趨同模式和趨同速度具有重要影響[16-17]，本研究也發(fā)現(xiàn)人口數(shù)所占權重最高(38.22%)，其次為區(qū)域生產總值，所占權重為28.05%。因此，在評價醫(yī)療資源的公平性時，要綜合考慮多個因素，同時，每個因素所占的權重系數(shù)也存在差異，基于熵權TOPSIS法綜合考慮多個指標在不同權重系數(shù)情況下分析醫(yī)療資源的公平性，能夠比較客觀地反映醫(yī)療資源配置的公平性。

西藏地區(qū)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)30 km內沒有醫(yī)院分布，導致高斯兩步移動搜索法的結果中有47個鄉(xiāng)鎮(zhèn)可達性值都為0。隨著搜索距離閾值的提高，0值可達性從30 km的47個減至60 km的31個、120 km的3個，但西藏地區(qū)的結果幾乎沒有大的變化，可達性均處于極低狀態(tài)，因為西藏地區(qū)的平均人口密度為每平方千米2.46人，這對與衛(wèi)生資源的配置和提供是一個很大的挑戰(zhàn)[18]。四川省隨著所搜閾值的提高很明顯從30 km的零星分布逐漸發(fā)展成為以理塘縣和雅江縣交界的區(qū)域及天全縣2個區(qū)域中心擴散分布。四川省理塘縣和雅江縣由于醫(yī)療資源分布較為廣泛、人口密度低且位于雅林段沿線中四川省的中心，所以理塘縣和雅江縣隨著距離閾值的增大，其可達性越來越高。盡管雨城區(qū)有著豐富的醫(yī)療資源，但其人口密度過大使得區(qū)域內醫(yī)療資源相對缺乏，且雨城區(qū)位于雅林段沿線最東邊，導致其居民在隨距離閾值增加，可達性下降。

因此，以120 km轉運距離計算，西藏江達縣川藏鐵路施工現(xiàn)場患者不能得到充分轉運，應該在西藏江達縣鐵路施工現(xiàn)場，設置二級醫(yī)療機構，保證患者的安全轉運及有效治療。