脈管或神經浸潤在早期胃癌患者預后評估中的應用

劉 超 屈亞琦 姬 樂 白鐵成

近些年，隨著內鏡技術的普及，我國早期胃癌(early gastric carcer,EGC)的檢出率明顯升高[1]。既往研究表明，脈管或神經浸潤(lymphovascular or perineural invasion,LVI/PNI)是發生淋巴結癌轉移和遠處轉移的重要步驟，更是影響進展期胃癌患者預后的主要因素之一[2]。本文將分析LVI/PNI與EGC患者臨床病理特征及預后的關系，并構建Nomogram模型，旨在為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①行胃癌根治術；②術后病理證實為局限于黏膜或黏膜下層的胃癌；③術前未行內鏡下切除或新輔助放化療，術后也未行放化療；④患者無其他惡性腫瘤病史；⑤臨床資料完整，能配合后續隨訪。依據以上標準，選取2008年1月至2015年12月期間延安大學附屬醫院和陜西省人民醫院普外科診治的523例EGC患者做回顧性研究，其中男性296例(56.6%)，女性227例(43.4%)，平均年齡(62.2 ± 7.1)歲；遠端胃切除471例(90.0%)，近端胃切除25例(4.8%)，全胃切除27例(5.2%)。術后病理顯示：T1a期197例(37.7%)，T1b期326例(62.3%)；淋巴結轉移(lymph node metastasis,LNM)(+)76例(14.5%)，LNM(-)447例(85.5%)。

1.2 方法

胃癌組織樣本均進行HE染色和免疫組化染色(CD34、D2-40和 S100分別用于標記血管、淋巴管和神經)。所有病理結果均由2名病理醫師確認。依據病史記錄采集患者的人口特征、手術方式和腫瘤病理特點等信息。采用門診復查或電話等形式進行隨訪，術后1～3年每6個月隨訪1次，術后4～5年每年隨訪1次。

1.3 判定標準

EGC是指癌灶局限于黏膜或黏膜下層，不論有無淋巴結轉移；TNM分期采用國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會(UICC/AJCC)第8版標準。LVI(+)指鏡下發現送檢組織的小靜脈、小動脈或淋巴管的管壁受到腫瘤細胞侵犯、破壞或管腔內有瘤栓；PNI(+)指發現腫瘤細胞侵犯神經鞘任意一層或腫瘤細胞沿神經生長包繞超過神經周徑1/3；LVI/PNI(+)則指LVI或PNI任一陽性[2]。無病生存期(disease-free survival,DFS)指從術后到腫瘤復發、轉移或患者死亡的時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0和R 3.3.2統計軟件進行數據分析。LVI/PNI與臨床病理特征的相關性分析采用χ2檢驗；各組生存率的計算和比較采用Kaplan-Meier法和Log-Rank檢驗，將單因素分析中P<0.05的變量納入Cox比例風險回歸模型進行多因素生存分析(向后Wald法)；根據Cox回歸分析的結果構建Nomogram模型，并進行內部驗證，計算一致性指數(C-index)和繪制校正曲線。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LVI/PNI與胃癌臨床病理特征的關系

在523例EGC患者中，51例(9.8%)LVI(+)，34例(6.5%)PNI(+)，共有73例(14.0%)LVI/PNI(+)。LVI/PNI與各臨床病理特征的相關性見表1所示。LVI/PNI(+)多見于術前血CEA升高、Lauren分型為彌漫型/混合型、腫瘤分化更差、T1b期或LNM(+)的患者(P均<0.05)；而與年齡、性別、腫瘤直徑、切除范圍或手術方式無關(P均>0.05)。

表1 523例早期胃癌患者脈管/神經浸潤與其臨床病理特征的關系(例，%)

2.2 LVI/PNI的預后分析

在術后5年隨訪期內，共有76例(14.5%)EGC患者發生了腫瘤復發、轉移或死亡事件，入組患者的平均DFS為(56.4±10.2)個月。單因素分析顯示，年齡、術前血CEA水平、Lauren分型、腫瘤分化程度、腫瘤浸潤深度、LNM情況及LVI/PNI狀況可能影響EGC患者的5年DFS率(P均<0.05)，見表2。如圖1所示，LVI/PNI(+)組的5年DFS率明顯低于LVI/PNI(-)組(69.9% vs.88.0%，Log-RankP<0.001)。LNM(+)與LNM(-)組的5年DFS率分別為69.7%和88.1%，也存在明顯差異(Log-RankP<0.001)；根據LVI/PNI狀況，將LNM(-)組進一步分為兩亞組，如圖2所示，LNM(-)-LVI/PNI(+)亞組的5年DFS率明顯低于LNM(-)-LVI/PNI(-)亞組(78.6% vs.89.1%，Log-RankP= 0.013)，但與LNM(+)組相比無統計學差異(Log-RankP=0.494)。

圖1 有無脈管或神經浸潤(LVI/PNI)的DFS曲線比較

圖2 有無淋巴結轉移(LNM)及脈管或神經浸潤(LVI/PNI)的DFS曲線比較

2.3 早期胃癌復發預測Nomogram模型

Cox多因素分析表明，年齡>65歲、術前血CEA>5 ng/ml、T1b期、LNM(+)和LVI/PNI(+)是EGC術后復發的獨立危險因素，見表2。將上述獨立預后因子納入Nomogram，構建EGC復發風險預測模型。采用內部數據進行模型驗證，C-index為0.744(95% CI:0.702～0.796)；模型預測曲線與實際曲線也存在較高的吻合度，見圖3。

圖3 Nomogram預測模型的5年DFS率校正曲線

表2 523例早期胃癌患者術后復發的危險因素分析

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，具有高復發率、高轉移率和高病死率的特點[3]。LVI/PNI是反映腫瘤細胞擴散轉移能力的一個重要指標。既往研究表明，LVI/PNI的發生不僅與血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶(MMPs)等異常表達有關，還涉及炎癥細胞的浸潤[4,5]。在本研究中，約14%的EGC患者存在LVI/PNI(+)。我們觀察到LVI/PNI的發生率與腫瘤分期密切相關，T1a和T1b期EGC的LVI/PNI發生率分別為9.6%和16.6%；淋巴結轉移發生前后，LVI/PNI的發生率從9.4%增高到了40.8%。本研究結果還顯示，術前血CEA升高、Lauren分型為彌漫型/混合型和腫瘤分化更差的EGC患者更易出現LVI/PNI(+)。這些與前期報道的結果相似[6,7]。

LVI/PNI是進展期胃癌患者術后腫瘤復發、轉移的獨立危險因素[2]，但其在EGC中的預后價值存在一定爭議。翟釗等[6]指出LVI/PNI是EGC患者預后不良的征兆，并建議術后予以輔助化療；但尚琳等[8]研究發現LVI/PNI是淋巴結癌轉移的預測因子，而不是預后預測指標。本研究的單因素和多因素分析表明，LVI/PNI(+)組的5年DFS率明顯低于LVI/PNI(-)組，是EGC患者術后復發的獨立危險因素。此外，進一步的亞組分析顯示，LNM(-)-LVI/PNI(+)的術后復發率明顯高于LNM(-)-LVI/PNI(-)亞組，但與LNM(+)組相比不存在統計學差異。這一結果提示LVI/PNI與TNM分期可相互補充，從而為EGC患者的預后提供更為精準的評估[9]。

Nomogram是常用的臨床結局預測模型。在本研究中，基于年齡、術前血CEA、腫瘤浸潤深度、LNM情況和LVI/PNI這五個易于獲取的臨床指標，我們構建了EGC術后復發的Nomogram預測模型，而且內部驗證結果支持該模型具有較好的可行性。在臨床實踐中，醫生可以根據該Nomogram模型為每一位EGC患者提供個體化的治療和隨訪管理方案，我們同時建議高復發風險的EGC患者術后進行輔助化療。由于本研究是單中心的回顧性研究，納入患者數量有限，還需要多中心、前瞻性的研究來核實該模型的有效性。

綜上所述，LVI/PNI是影響EGC患者預后的獨立危險因素，基于LVI/PNI構建的Nomogram模型能夠較好地預測EGC的復發風險，在臨床決策中具有重要的應用價值。