1例急性早幼粒細胞白血病并發血小板減少癥行PICC置管的護理分析

付佳 焦紅俠

【摘要】目的：討論為一例急性早幼粒細胞白血病并發高危血小板減少癥患者行 PICC 置管的安全性。方法：置管前查血象：PLT 12.0×109/L （正常值：85～303×109/L），提示并發出血的風險為高危風險。術前 PICC- MDT 團隊進行置管風險評估，術中采取 P-S- P 模式結合改良版標準化護理措施，預防穿刺點出血，術后輸注血小板、密切檢測 PLT、 FDP、D-D 的變化預防導管相關并發癥。結果： PICC 導管成功置入上腔靜脈內，術后穿刺部位僅出現少量滲血，再無其他相關導管并發癥，患者無不適，PICC 導管維護良好。結論：對于并發血小板減少癥的 APL 患者，在行 PICC 導管置入術前，可無需輸注血小板，P-S- P 模式結合改良版標準化護理措施、密切檢測 PLT、FDP、D- D 的變化并做好相關護理工作，可降低導管并發癥的發生率，確保患者 PICC 導管維護處于良好狀態。

【關鍵詞】急性早幼粒細胞白血病;凝血功能障礙;經外周靜脈置入中心靜脈導管

[中圖分類號]R472.9[文獻標識碼]A[文章編號]2096-5249（2022）01-0175-04

Nursing analysis of a case of acute promyelocytic leukemia complicated with extremely high -risk thrombocytopenia undergoing PICC catheterization

FU Jia 1， JIAO Hong-xia2 （1.DepartmentofGeneral Surgery， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China;2.Department of Hematology， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China）

[Abstract] Objective： To discuss the safety of PICC catheterization in a patient with acute promyelocytic leukemia when the risk of bleeding is extremely high. Methods： Check the blood picture before intubation： PLT 1.0×109/L （normal value：85-303×109/L）. The risk of prompting and issuing blood is extremely high. Multi-dimensional nursing assessments were carried out before operation， P-S-P mode combined with standardized nursing measures were adopted during the operation to prevent bleeding at the puncture point， platelet transfusion after operation， and close monitoring of PLT， FDP， D-D changes to prevent catheter-related complications. Results： The PICC catheter was successfully inserted into the superior vena cava. There was only a small amount of bleeding at the puncture site after the operation. There were no other complications related to the catheter. The patient had no discomfort. The PICC catheter was well maintained. Conclusion： For APL patients with extremely high-risk thrombocytopenia， platelet transfusion is not necessary before PICC catheter placement. The P-S-P mode is combined with modified blunt separation technology， close detection of changes in PLT， FDP， DD， and related nursing care Work can reduce the incidence of catheter complications and ensure that the patient’s PICC catheter is in good condition.

[Key words] Acute promyelocytic leukemia; Coagulation dysfunction; Central venous catheterization via peripheral vein

急性早幼粒細胞白血病（Aculepromyelocyticleukemia，APL），即急性髓系白血病（AML）M3型，多數患者具有 t （15;17）（q22;q12）染色體易位，形成PML-RARα融合基因，其蛋白產物導致細胞分化和凋亡阻滯，是 APL 發生的主要分子機制。當前常根據 APL 這一獨特的遺傳學改變，通過分子靶向化學藥物治療該病[1]。而化療藥物常因滲透壓高、刺激性大等特征，引起血管不同程度的化學性靜脈炎，甚至因液體外滲于皮下造成組織的水腫及壞死[2]。近年來，經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技術被越來越廣泛應用于患者的化療及支持治療中，避免了患者因長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物帶來的血管損害，減輕了因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保證了治療順利進行[3] 。APL 患者早期易發生血小板遞減[4-5]，且當血小板<100×109 /L 可診斷為血小板減少癥;血小板< 20×109/L 有自發性出血的高度危險;血小板< 10×109 /L 則極高度危險。根據美國介入放射學會（SIR）實踐標準委員會倡議： PICC 置管前血小板計數至少要維持≥50×109/L，但臨床上對于血小板計數<50×109/L 或合并高危血小板減少癥的患者，行 PICC 置管的安全性問題，鮮見相關報告。本例為一名合并極高危血小板減少癥的 APL 患者，因其病情危重、需輸注高危藥物，且全身水腫、外周靜脈不易顯見，行 PICC 置管術來滿足治療需要，現報告如下。

1 病例介紹

患者李某，男性，62歲，因“牙齦出血伴皮膚淤斑1月”于2020年7月 19日入院，經外周血象、骨髓象、細胞化學反應、免疫學檢查、染色體基因檢測確診為 APL（高危），合并凝血功能障礙。入院當天查血常規：白細胞計數 WBC 22.48×109/ L，紅細胞計數 RBC 2.79×1012/L，血紅蛋白測定 HB 90 g/L，血小板計數 PLT 1.0×109/L。護理評估：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 110/70 mmhg。神志清，精神可，輕度貧血貌。顏面、四肢水腫，腹部膨隆，伴多發片狀淤斑及多處輕度皮膚缺損。既往有“銀屑病”病史7年，長期使用皮炎凈，并服用多種藥物，具體不詳，乙雙嗎啉不詳。給予全反式維甲酸（ATRA）+砷劑+化療誘導。2020年 7月21日行 PICC 置管術，置管前查血常規及凝血功能：WBC0.83×109/L、PLT1.0×109/L，血漿凝血酶原時間 PT14.8 S，活化部分凝血活酶時間 APTT 52.6 S，凝血酶時間 TT15.2 S，纖維蛋白原 FIB 3.82 g/ L，血漿凝血酶原國際標準化比值 INR 1.19，纖維蛋白（原）降解產物 FDP 87.6 mg/L，血漿 D-二聚體定量 D-D16.43 mg/L。選擇巴德公司三向瓣膜4Fr 導管，于右貴要靜脈成功置管。置管后，患者除置管穿刺部位有少量滲血，未出現其他導管相關并發癥。 PICC 導管為患者提供了安全的靜脈通路，保證了誘導治療的順利進行。患者誘導治療結束后，攜帶PICC 導管出院，囑患者每周前往門診進行 PICC 導管維護。

2 護理

2.1 PICC-MDT 團隊成員置管前進行風險評估PICC-MDT 團隊由我院護理部牽頭成立，成員包括 PICC 專科護士、PICC 專科專家組成員，血液科主管醫師、責任護士，血管外科醫師，放射科技師，

超聲醫學科醫師共同組成。小組成員主要議題：置管風險、風險防范措施。

2.1.1置管風險分析 PICC -MDT 團隊成員從患者血常規檢驗結果、血栓-止血檢驗結果及外周靜脈的條件等方面入手，綜合評估患者 PICC 置管的可行性及安全性。①置管前血常規檢驗結果評估：WBC 0.83×109/L， 明顯低于正常范圍3.97×109/ L～9.15×109/L;PLT12.0×109/L， 明顯低于正常范圍 85×109/L～303×109/L，提示發生導管相關性血流感染及穿刺部位出血的風險較高;②血栓-止血檢驗結果評估：FDP 87.6 mg/L 明顯高于正常范圍0～5.0 mg/L， D-D 16.43 mg/L 明顯高于正常范圍0～0.59 mg/L，提示機體纖溶亢進、高凝狀態，患者有發生血栓、DIC 的風險，而其余血栓-止血檢驗指標：PT14.8 S、APTT52.6 S、TT15.2 S、Fg3.82 g/L、 INR1.19，數值均在正常范圍內;③血管解剖結構評估：在超聲引導下觀察患者右上臂血管解剖結構，貴要靜脈較肱靜脈粗直，可作為首選置管靜脈。

2.1.2開展關于是否預防性輸注血小板的研討分

析責任護士表示，患者血小板 PLT12.0×109/L，發生出血的風險為高危。PICC 專科護士表示，PICC置管術是一項可行、低風險的護理操作，根據美國介入放射學會（SIR）實踐標準委員會倡議：PICC 置管前血小板計數至少要維持≥50×109/L 或血漿凝血酶原國際標準化比值 INR>2。然而近期不少研究表明，伴有嚴重血小板減少癥（PLT<50×109 / L）的癌癥患者，即使在 PICC 置管前、置管中、置管后不輸注血小板，置入 PICC 導管也是安全的，僅限于少數患者 PICC 穿刺部位有微量滲血[6-7]。因此，本科室 PICC 專科護士建議，可無需輸注血小板;最終，主管醫生結合患者血象及 PICC 專科護士的循證依據，建議 PICC 置管前可無需輸注血小板，介于患者安全考慮，置管后可適量輸注血小板，預防穿刺點出血。

2.2 PICC 置管中采用 P-S-P 模式結合改良版標準化護理措施因術前患者血小板計數值為12.0×109/L，發生出血的風險為高危，介于安全性的考慮，術中采用 P-S-P 模式進行雙次按壓止血。 Pressing-Spraying-Pressing 模式，即 P-S-P 模式，是我科近年來預防穿刺部位出血所采用的的有效方法，該模式采用局部按壓+噴灑凝血酶+局部按壓的方式，局部按壓是最好的止血方法[6]，此外凝血酶粉與穿刺部位直接接觸，可有效促進纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，從而使凝聚的纖維蛋白作為止血栓子堵塞血管破潰處，起到止血的作用[8]。此外，在 PICC 傳統標準化護理的基礎上，使用藻酸鹽敷料替代小方紗，藻酸鹽敷料與傷口滲液接觸后，可形成柔軟凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環境，促進傷口愈合并緩解傷口疼痛[9-11]。具體護理措施如下：①置管前穿刺側肢體皮膚、血管評估：PICC 置管首選右上肢貴要靜脈作為預穿刺靜脈，超聲查看右上肢預穿刺區域中度水腫，與正常皮膚下血管超聲成像比較，水腫狀態下血管成像較為模糊且易滑動，為保證穿刺順利，可通過右手食指、中指、無名指深度按壓固定預穿刺區域皮膚，使預穿刺血管充分顯露，超聲確定預穿刺點及預穿刺靜脈內徑及走形，油性黑筆標記預穿刺點。②體位與測量：協助患者取舒適臥位，右側手臂外展與軀體縱軸呈90°、肘窩上10 cm 測量上臂圍，上臂上三分之一處綁扎止血帶，左手持超聲探頭，右手食指、中指、無名指深度按壓固定預穿刺區域皮膚，使預穿刺血管充分顯露，超聲確定預穿刺點及預穿刺靜脈內徑及走形，油性黑筆標記預穿刺點。測量預穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至于胸骨角齊平的第二肋下緣長度，作為導管預置入長度。③整臂皮膚消毒：以穿刺點為中心，75%酒精順、逆、順時針清潔皮膚三次、葡萄糖酸氯已定消毒皮膚三次。④最大化的建立無菌屏障：患者戴口罩和帽子。置管護士及助手均穿戴無菌帽、口罩、隔離衣、無粉手套。⑤結合 P-S-P 模式預防穿刺部位出血：置管護士在超聲引導下行右側貴要靜脈穿刺術，穿刺成功后，送入導絲，撤出穿刺針，穿刺點出血較多，因局部壓迫止血是最理想的預防出血的方法[6]，使用無菌紗布局部壓迫10 min 后血止，擴皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后緩慢送入導管至測量長度，修剪導管，安裝減壓套筒及正壓輸液接頭。穿刺點處噴灑凝血酶粉劑，藻酸鹽水膠體敷料雙對折后覆蓋穿刺點，外用透明敷料固定。透明敷料外穿刺點上方墊32層小方紗，外用壓脈帶固定按壓，根據穿刺點出血情況適當調整按壓時間及按壓強度。行床旁胸部拍片檢查，確定 PICC 導管尖端位置。

2.3 PICC 置管后護理根據患者疾病特點、臨床表現、置管前的血常規及血栓-止血指標檢測，置管后患者發生導管相關性血流感染、穿刺部位出血、血栓、DIC 的風險較高。①預防出血：在 PICC導管置入術后，遵醫囑給予200 mL 血小板靜脈輸注。②密切監測患者血常規檢驗指標、血栓-止血檢驗指標的變化：尤其是 PLT、FDP、D-D 的變化，術后第3 d：PLT 21×109/ L、FDP 20.03 mg/L、D-D 5.7 mg/L;術后第6 d：PLT 28×109 / L、FDP 12.03 mg/L、D-D 3.1 mg/L。結果提示患者的出凝血功能持續改善，發生出血、DIC 風險明顯降低。術后第3d 及第6 d 較術前相比，FDP、D-D 的濃度均有所降低，呈現逐漸趨于正常范圍的趨勢。FDP 與 D-D 常被作為判斷患者是否發生纖維蛋白血栓的重要檢測指標[12-13]。當 FDP 與 D-D 均在正常范圍內時，可基本排除發生靜脈血栓的風險。當懷疑復發 DVT 時，若 FDP、 D-D 檢測結果正常，即排除復發 DVT 的可能性。若兩者濃度均超過正常范圍且呈逐漸升高趨勢時，則體內有可能形成血栓。簡而言之，對患者進行 FDP 與 D-D 的動態檢測，能及時預防血栓的發生，有助于患者病情的治療與評估[14-16]。③科室PICC 專科護士術后工作重點：對患者及照顧著進行個體化的健康指導，告知患者避免置管側肢體負重及劇烈運動，可以進行日常生活的正常活動、適當的肢體鍛煉（如在病情允許情況下反復的松、握拳動作）和補充足夠的水分。每日觀察穿刺點及周圍皮膚的狀態，按時進行導管維護。④科室靜療責任護士術后工作重點：在應用 PICC 導管進行靜脈輸液、輸血治療前后 ， 嚴格執行手衛生和無菌技術操作原則，輸液接頭的消毒是預防導管相關性血流感染的關鍵因素之一[17-19]。輸注血制品、脂肪乳劑、有配伍禁忌的治療藥物時，輸注前后應充分沖洗導管，持續輸注高濃度營養液時，每4 h 生理鹽水20～40 mL 脈沖式沖洗導管以預防血栓性、藥物性堵管。

3 小結

在本次案例中，患者未出現 PICC 相關并發癥，除與 PICC 置管術是低風險的操作有關外，還與置管護士、靜療責任護士的專業性有密切的關系。目前關于 PICC 置管前血常規及凝血-纖溶指標的安全范圍還沒有明確界定，還需要收集更多的臨床數據探究和分析。

綜上所述，對于急性早幼粒細胞白血病并發極高危血小板減少癥的患者，當其發生出血和/或血栓風險較高時，PICC 是一項可行、低風險的護理操作，在行 PICC 導管置入術前，可無需輸注血小板，多維度護理評估、采用 P-S-P 模式結合改良版標準化護理措施可有效預防穿刺部位出血，滿足患者因迫切治療需要對行 PICC 置管術的需求。在行 PICC 導管置入術后，及時輸注血小板、密切檢測 PLT、FDP、 D-D 的變化并做好相關護理工作，可降低導管并發癥的發生率，確保患者的生命安全。

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基金項目：國家自然科學基金委員會青年項目（編號：81803341）;陜西省人民醫院2019年護理科研項目（編號：2019 hL-9）

通信作者：焦紅俠，女，主管護師，陜西人民醫院普外一科。E-mail： jhxfj7393@126.com

（收稿日期：2021-6-23 接受日期：2021-7-29）