推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在偏癱Brunnstrom Ⅲ期至Ⅳ期的治療研究

胡曉勇 袁麗梅

【摘要】目的：本研究將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)技術(shù)相結(jié)合治療中風(fēng)偏癱，從臨床視角，客觀的評價(jià)推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中偏癱臨床療效，在偏癱患者Brunnstrom Ⅲ期轉(zhuǎn)化成Ⅳ期的治療效果，以期更好的推廣應(yīng)用于臨床。方法：選取2017年1月至2020年1月期間我院收治的恢復(fù)期腦卒中偏癱患者（Brunnstrom分期處于Ⅲ期）64例，分為治療組和觀察組，兩組均給予按康復(fù)科腦卒中恢復(fù)期常規(guī)治療方案給予處理，治療組32例，常規(guī)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練前行推拿30 min。觀察組32例，采用康復(fù)訓(xùn)練+常規(guī)藥物治療結(jié)合。臨床評估項(xiàng)目：肌張力評估（改良 Ashworth）;Brunnstrom分期，簡式Fugl- Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定法。結(jié)果：①兩組在治療前各項(xiàng)指標(biāo)沒有明顯差別。表明64個(gè)病例來出自一個(gè)總體，有同比性。②兩組在治療后各項(xiàng)評估數(shù)據(jù)比較具有明顯性差別;③治療組和觀察組治療前后組內(nèi)各項(xiàng)評估數(shù)據(jù)比較具有明顯差別。結(jié)論：本研究方法對比提示，Brunnstrom Ⅲ期偏癱患者在常規(guī)藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合推拿手法能更有效改善肢體的肌張力和運(yùn)動(dòng)功能。

【關(guān)鍵詞】偏癱;推拿;Brunnstrom Ⅲ期;Brunnstrom Ⅳ期

[中圖分類號]R743.3;R246.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]2096-5249（2022）01-0050-04

Therapeutic study of massage combined with rehabilitation training in Brunnstrom stage Ⅲ toⅣ ofhemiplegia

HUXiao-yong1， YUAN Li-mei2（1.DepartmentofRehabilitation Medicine， Dongguan Kanghua Hospital， Dongguan Guangdong 523000，China;2.Department ofTraditional Chinese Medicine Rehabilitation， People's Hospital ofQiaojia County， Zhaotong Yunnan 657000，China）

[Abstract] Objective： This study combines traditional medicine and rehabilitation techniques to treat stroke hemiplegia. From a clinical perspective， objectively evaluate the clinical efficacy of massage combined with rehabilitation training to improve the clinical efficacy of stroke hemiplegia. The treatment effect of Brunnstrom stage III into stage IV in hemiplegic patients are expected to be improved. Good promotion and application in clinical practice. Methods： Select 64 patients with stroke hemiplegia （Brunnstrom staging is in stage III） who were admitted to our hospital from January 2017 to January 2020 and divided into treatment group and observation group. Both groups were given stroke recovery according to the rehabilitation department The treatment group was treated with conventional treatment plan.32 cases in the treatment group were treated with conventional drugs and massage was performed for 30 minutes before rehabilitation training. The 32 cases in the observation group received a combination of rehabilitation training and conventional medication. Clinical assessment items： muscle tension assessment （modified Ashworth）; Brunnstrom staging， simple Fugl-Meyer motor function assessment method. Results：①There was no significant difference in indicators between the two groups before treatment. It shows that 64 cases come from a population and are comparable.② There are obvious differences in the evaluation data between the two groups after treatment;③ There are obvious differences in the evaluation data between the treatment group and the observation group before and after treatment. Conclusion： The comparison of the methods in this study suggests that the combination of conventional medical treatment and rehabilitation training in Brunnstrom stage III hemiplegia patients can more effectively improve the muscle tension and motor function of the limbs.

[Key words] Hemiplegia; Tuina; Brunnstrom stage Ⅲ;Brunnstrom stage Ⅳ

偏癱Brunnstrom Ⅲ期痙攣明顯，肌張力達(dá)頂峰，患側(cè)可隨意引起程度不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，腱反射亢進(jìn)，Ⅳ期痙攣開始減輕，協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)被打破，開始有脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)[1]。為了讓肢體功能逐漸恢復(fù)到較為理想的狀態(tài)，Ⅲ期到Ⅳ期是必需經(jīng)過的階段，才能讓手部有抓握能力，才能改善下肢的劃圈步態(tài)，有較好的平衡能力。在康復(fù)治療過程中，如何降低肢體的肌張力，采用何種手段和方法降低肌張力，在降低肌張力的同時(shí)把肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，在運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)是重點(diǎn)，在腱反射亢進(jìn)中如何抑制腱反射也是治療師需要突破的技術(shù)。

1 資料及方法

1.1一般資料選取2017年1月至2020年1月期間我院收治的恢復(fù)期腦卒中偏癱患者（Brunnstrom分期處于Ⅲ期）64例，患者及家屬知情同意，經(jīng)單位倫理委員會的審核后分為治療組和對照組，每組32 例。其中，治療組男性患者20例、女性患者12例，平均年齡（64.7±8.2）歲，觀察組男性患者21例、女性患者11例，平均年齡（65.5±9.3）歲。兩組病例分組后在病程、年齡、性別方面無顯著差別（P>0.05），具有對比性。

1.2治療方法兩組均給予按康復(fù)科腦卒中恢復(fù)期常規(guī)治療方案給予處理，治療組32例，在常規(guī)藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練前（Bobath康復(fù)技術(shù)）結(jié)合推拿30 min。觀察組32例，采用住院常規(guī)藥物治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練（Bobath康復(fù)技術(shù)）。Bobath康復(fù)技術(shù)（痙攣階段）的治療：此階段主要包括坐位姿勢調(diào)整訓(xùn)練、站起訓(xùn)練、從坐位到立位訓(xùn)練、患肢負(fù)重控制能力訓(xùn)練、患肢擺動(dòng)訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練以及肘關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)。設(shè)計(jì)訓(xùn)練要充分考慮到患者狀況，將軀干、上下肢綜合治療。否則，下肢訓(xùn)練難度過大，會加重上肢及手的屈肌痙攣。異常的步態(tài)和過度用力會妨礙上肢潛在功能的誘發(fā)。另外，軀干與上肢痙攣的緩解也可以減輕下肢伸肌的痙攣，促使正常運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)。具體推拿手法[2]：常用穴位及部位：①頭面部：百會、四神聰、睛明、魚腰、絲竹空、地倉、頰車、迎香、下關(guān)、風(fēng)府、風(fēng)池等穴。②背部：隔俞、肝俞、三焦俞、腎俞及督脈穴。③上肢部：肩髃、肩前、肩后、曲池、肘髎、手五里、合谷等穴，和上肢伸肌群（上肢以伸肌為主，對伸肌群所在穴位的刺激，屈肌以整體放松手法）。④下肢部：環(huán)跳、血海、伏兔、陰市、梁丘、委中、昆侖、豐隆、解溪等穴，下肢屈肌群（下肢以屈肌群為主，加大對屈肌群所在穴位的刺激，伸肌以整體放松手法）。常用手法按壓、指揉、拿、搖、搓、抖及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。操作方法：患者取俯臥位或側(cè)臥位（患側(cè)在上），醫(yī)生站于患側(cè)。從肩井起施以按揉，自肩、背、經(jīng)骶棘肌至腰骶部，上下按骶棘肌。在按壓背俞穴后，重點(diǎn)對隔俞、肝俞、三焦俞、腎俞及督脈等穴進(jìn)行按壓，約5 min。在患臀部以掌根按揉法和對環(huán)跳等穴按壓相結(jié)合，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的被動(dòng)活動(dòng)。按揉大腿及小腿后側(cè);指揉犢鼻、上下巨虛、足三里、太溪、沖陽、昆侖諸穴，并配合膝關(guān)節(jié)屈伸的被動(dòng)活動(dòng)。重點(diǎn)是拿、捻跟腱并作踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)，約12 min。患者仰臥位，醫(yī)生站于患側(cè)，先掌根按揉三角肌，指揉肩髃、肩前、肩后，拿三角肌、上臂前后肌群，并配合肩部各個(gè)關(guān)節(jié)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。然后指揉曲池、手三里，拿前臂肌群，配合肘關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)活動(dòng);再指揉外關(guān)、拿合谷、陽池，按揉大小魚際肌，指揉手掌骨間肌，并配合腕關(guān)節(jié)各關(guān)節(jié)方向被動(dòng)活動(dòng);捻、抹、搖掌指、指間關(guān)節(jié)，總共約10 min。抹前額，按揉百會、四神聰，拿風(fēng)池，掃散兩側(cè)顳部，結(jié)束治療，約3min。

1.3觀察指標(biāo)及療效評定臨床評估指標(biāo)：改良的 Ashworth 肌張力分級;肌張力評定標(biāo)準(zhǔn)：0級：肌張力不高（5分 ）;I 級：肌張力略微增高，被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)時(shí)在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍末端出現(xiàn)輕微阻力（4分 ）; I+級：肌張力輕微增高，被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)時(shí)在活動(dòng)范圍50%內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，在活動(dòng)范圍50%后都出現(xiàn)最小阻力（3分 ）;II 級：肌張力增高較明顯，全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都有阻力，但關(guān)節(jié)仍能比較容易地被動(dòng)（2分）;III 級：肌張力嚴(yán)重增高，關(guān)節(jié)被動(dòng)困難，但仍能被動(dòng)關(guān)節(jié)（1分 ）;IV 級：攣縮，僵直，不能被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)（0分 ）。

Brunnstrom分期[3]：Ⅰ期：肌肉呈松弛狀，無隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力消失，腱反射減弱或消失;Ⅱ期：肌張力開始增高、出現(xiàn)痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，患者主動(dòng)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)的微弱肌肉收縮或健側(cè)抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)出現(xiàn)肌張力增高或肌肉收縮，腱反射活躍;Ⅲ期：痙攣明顯，肌張力達(dá)頂峰，患側(cè)可隨意引起程度不同的協(xié)同運(yùn)動(dòng)或相關(guān)成分，腱反射亢進(jìn);Ⅳ期：痙攣開始減輕，協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)被打破，開始有脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng);V 期：痙攣狀態(tài)明顯減弱，分離運(yùn)動(dòng)模式更加充分，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式基本消失;Ⅵ期：運(yùn)動(dòng)速度、穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性基本正常，較健側(cè)稍差。

簡式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評定法（總分100分 ）：<50分運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重缺陷;50～84分運(yùn)動(dòng)功能明顯缺陷;85～95分運(yùn)動(dòng)功能中度缺陷;96～99分運(yùn)動(dòng)功能輕度缺陷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用 IBM SPSS25.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用x ±s 表示。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的組內(nèi)計(jì)量數(shù)據(jù)比較運(yùn)用配對t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) a=0.05，以 P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

兩組在治療前各項(xiàng)指標(biāo)沒有明顯差別，表明64個(gè)病例來出自一個(gè)總體，有同比性;兩組在治療后各項(xiàng)評估數(shù)據(jù)比較具有明顯性差別;治療組和觀察組治療前后組內(nèi)各項(xiàng)評估數(shù)據(jù)比較具有明顯差別。

2.1治療前兩組病程比較治療前兩組病程與一般資料比較，兩研究組不遵循正態(tài)分布，方差不齊，采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxn兩樣本的比較法），兩組無明顯差異（P=0.5189>0.05）。

2.2兩組患者治療前、后肌張力比較兩組患者治療后上、下肢肌張力較治療前均有下降（P<0.05）;但治療組治療后上、下肢肌張力較觀察組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

2.2兩組患者治療前后上肢肌張力改善程度比較治療組治療前后上肢肌張力改善程度較觀察組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.94，P=0.00）;

治療組治療前后下肢肌張力改善程度較觀察組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.01，P=0.00）。

2.3兩組患者治療后兩組Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評分兩組患者治療前Fugl-Meye運(yùn)動(dòng)評分沒有明顯差異;治療組在治療后平均得分明顯優(yōu)于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2、表3。

2.4兩組治療前后Brunnstrom分期兩組治療前后Brunnstrom分期病例數(shù)有顯著差異，治療組 III ～ IV 期23例，觀察組18例，顯著差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）;說明治療組對于改善肢體功能障礙的效果明顯優(yōu)于觀察組，患者治療后出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)明顯高于觀察組。

3 討論和體會

Brunnstrom對患者的研究中發(fā)現(xiàn)，偏癱的恢復(fù)基本上遵循同樣的規(guī)律，提出了著名的Brunnstrom分期恢復(fù)理論[4]。很多偏癱患者在康復(fù)恢復(fù)過程中，到Brunnstrom Ⅲ期后就一直停滯不前，肌張力增高一直無緩解，處于共同運(yùn)動(dòng)模式，無分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)，導(dǎo)致患者肢體功能受限制，抓握不能，平衡力下降。Brunnstrom Ⅲ期患者主要問題是肢體肌張力的增高，一般達(dá)2～3級，上肢處于屈曲的共同運(yùn)動(dòng)模式，下肢處于伸展的共同運(yùn)動(dòng)模式。為了使肢體的共同運(yùn)動(dòng)分離出來，降低患者肢體的肌張力尤為重要，在康復(fù)訓(xùn)練中對于高肌張力的處理方法也有多種，但療效都不是很理想，很多治療師對于高肌張力都沒有很多的辦法。對緊張肌群進(jìn)行牽拉，牽拉可以使緊張縮短的肌群得到拉長，肌肉的延展性得到恢復(fù)，這樣也能暫時(shí)的降低肌張力，維持時(shí)間短。拮抗肌的肌力訓(xùn)練，我們可以訓(xùn)練緊張肌群拮抗肌肌群的肌力，當(dāng)拮抗肌肌群的力量增強(qiáng)時(shí)可以對抗緊張的肌群，從而使張力得到降低，這種是比較好的方法，可以一直持續(xù)作用，但就是張力高的拮抗肌肌群肌力比較難練，也需要功能較好的才容易操作[5]。藥物治療，但是會讓人產(chǎn)生依賴性，一旦不吃張力就反彈，還有降低肌張力的藥吃了有副作用，會讓人沒有精神，昏昏沉沉，不利于功能訓(xùn)練。理療中的痙攣機(jī)、蠟療都可以適當(dāng)?shù)慕档图埩Γ熞部梢裕３謺r(shí)效不長。肉毒素注射加康復(fù)訓(xùn)練，肉毒素注射的效果較好，它的藥效期是半年，3個(gè)月內(nèi)效果最佳，注射肉毒素后緊張肌群明顯放松，張力明顯降低，在藥效期內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練，效果比較好。但是肉毒素的注射要經(jīng)過詳細(xì)的評估，注射后要制定詳細(xì)、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練，這樣效果才最佳[6]。

使用推拿手法對緊張的肌群進(jìn)行放松和對拮抗肌刺激形成反射性運(yùn)動(dòng)，在緊張的肌群得到放松的同時(shí)加強(qiáng)肢體屈伸訓(xùn)練和分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。不斷強(qiáng)化形成固定的分離運(yùn)動(dòng)模式。Brunnstrom Ⅲ期患者都有特定的姿勢和固定的運(yùn)動(dòng)模式，這些與異常肌張力、異常姿勢反射都是息息相關(guān)的。Cailliet指出：“本質(zhì)上沒有病理反射，而只是正常情況下不再被激活、調(diào)節(jié)或抑制的正常的定型的低級脊髓和中級脊髓反射”。治療師應(yīng)充分了解肌張力的變化過程，姿勢反射的巧妙應(yīng)用，異常姿勢的形成，在治療中應(yīng)以調(diào)節(jié)肌肉肌張力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式，誘發(fā)平衡反應(yīng)為治療重點(diǎn)，推拿手法和康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合靈活應(yīng)用改善患者運(yùn)動(dòng)功能。本臨床研究顯示，在常規(guī)藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練前結(jié)合推拿手法能更有效改善腦卒中偏癱Brunnstrom Ⅲ期肢體功能，能較好的降低肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)形成，提高患者日常生活能力[7]。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：胡曉勇 （1979.01-），男，廣東梅州人，碩士研究生，

副主任醫(yī)師，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)科疾病的診斷與治療。

（ 收稿日期：2021-6-25 接受日期：2021-8-9）