《傷寒論》火郁發之探析*

喬普榮，湯琪，李芳，徐俊，尹謝添

1.湖北中醫藥大學附屬公安中醫醫院，湖北 公安 434300； 2.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430065；3.湖北中醫藥大學附屬湖北省中醫院，湖北 武漢 430060

火郁發之出自《素問·六元正紀大論》，是治療火郁證的重要法則。火郁證，既有火的表現，又有郁的病機，為火熱被外感六淫、內傷七情或氣血濕痰郁遏所致。風寒邪氣襲表入里，閉郁氣機，也可引發一系列火郁證候。以病位言之，有表里上下之別；以病理因素言之，有氣血濕痰之異；以臟腑言之，又有心肝脾肺腎的不同。探討如下。

1 表里上下之火郁證

1.1 火郁在表《傷寒論》第35條言：“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”衛氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，晝夜運行，環周不休。由于風寒襲表，衛陽奮起反抗，勢必引起衛氣運行失常，郁遏化熱，熱邪與火邪程度不同，但性質相同，因此，麻黃湯證的病機屬于外感風寒，火郁在表，屬風寒閉郁于表，化火程度不重，在表者汗而發之，故以辛溫之麻黃湯發汗解表，宣通郁熱。

《傷寒論》第27條言：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。”“不可發汗”是指微發其汗，與發汗力大的麻黃湯、大青龍湯有所區別。此為太陽病不解，郁久由寒化熱之輕證，故用桂枝湯、越婢湯減輕分量，取少量辛溫之麻黃、桂枝微發其汗，宣通陽氣，辛涼之石膏清解郁熱。劉河間在《素問玄機原病式》中指出：“麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其熱轉甚也，是故善用之者，添加涼藥，不然，則恐熱甚發黃，驚狂或出矣。”[1]仲景以寒溫并用，辛涼解表之方垂示后人，后世劉河間曉暢其義，奠定了寒溫并用以解表的理論基礎。

1.2 化熱入里《傷寒論》第38條言：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”大青龍湯主治風寒表實陽郁之證，此證與越婢二桂枝一湯證雖都有表實和郁熱的病機，治法亦類似，但有輕重之別。大青龍湯證的表實證較重，且郁熱的程度和深度也更重，桂枝二越婢一湯證僅有發熱惡寒，郁熱猶在衛表，大青龍湯證有“不汗出而煩躁”的癥狀，說明此時郁熱已不僅在衛表，而是已經有熱擾胸膈入里之勢了，故較桂枝二加越婢一湯，解表之麻黃、桂枝，清熱之石膏用量更重。

1.3 郁熱在上《傷寒論》第313條言：“少陰病咽中痛，半夏散及湯主之。”咽喉為腎經所過之所，風寒閉阻于少陰經，郁而化熱，則咽喉疼痛。尤在涇云：“半夏散及湯，甘辛合用，而辛勝于甘，其氣又溫，不特能解客寒之氣，亦能劫散咽喉怫郁之熱也。”[2]半夏辛開苦降，開咽喉之痹，桂枝辛溫解表，散少陰風寒，甘草甘寒，清熱瀉火。桔梗湯亦能療少陰咽痛，服甘草湯不效者，柯韻伯云：“但咽痛者，而無下利胸滿心煩等證，但甘以緩之足矣。不瘥者，配以桔梗，辛以散之。”[3]此因腎經伏熱結于咽喉，亦有郁熱的病機，服甘草不瘥者，郁閉重故也，桔梗辛能開結消腫，善升提，入咽部，佐以甘草清熱解毒。

1.4 郁熱在下《傷寒論》第220條言：“二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。”里熱與糟粕互結，陽明彌漫之熱成集聚之勢，潮熱每發于申酉時，因此時陽明經氣最盛，里熱為陽明糟粕所阻，欲發不得發，故作潮熱，也屬郁熱范疇。在下者引而竭之，欲除胃腸邪熱，需導糟粕下行，故以大黃攻逐里實，蕩滌腸胃，芒硝咸寒，軟化糟粕，兩者又有泄熱作用，枳實、厚樸辛溫行散，通腸胃氣機，助糟粕下行。

2 氣血濕痰虛之火郁證

2.1 氣分郁熱除桃核承氣湯證和火郁在表證外，本文所述郁熱均為氣分郁熱，茲不贅言。

2.2 血分郁熱《傷寒論》第106條言：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯方。”太陽表證不解，邪熱循經犯下焦血分，熱與血結，稱之為太陽蓄血證。由此觀之，雖感風寒之邪，入里總容易出現化熱的傾向。升降出入，無器不有，人體氣機處于不斷的運動中，一旦有所阻滯，就容易形成郁熱。桃核承氣湯共有五味藥，一除血結，二泄邪熱。除血結者，辛溫也；泄邪熱者，苦寒也。桃仁、桂枝辛溫，通陽活血，大黃、芒硝苦寒，導瘀熱從大便而出，甘草調和寒溫之藥性。可見，解除郁熱不宜盡用寒涼，而是應該以辛溫藥舒展氣機，祛其導致郁熱的病因。

2.3 濕阻郁熱《傷寒論》第236條言：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”發熱汗出，濕熱有外出之勢，故不發黃；但頭汗出，身無汗，陽明之熱不能外出，故發黃。黃疸病濕熱交蒸，熱郁濕中，屬郁熱范疇，治療需清利濕熱，茵陳為君，是療黃疸之專藥，善清濕熱，具有疏利開郁之性，張錫純云：“茵陳者，經立春則勃然生長……稟少陽初生之氣，原與少陽同氣相求，是以善清肝膽之熱，兼理肝膽之郁。”[4]梔子質輕中空，能升能降，使三焦濕熱從小便而走，大黃通利二陰，導濕熱從下而出。

此處為何不用辛溫之品宣導郁熱？答曰：辛溫藥的使用也需審時度勢。茵陳蒿湯證屬濕熱并重之陽黃，“但頭汗出”已有傷津之象，陽明病最易化熱化燥，結成里實，故不可用辛溫之品再耗津液，加重熱勢。茵陳、梔子性雖寒涼，但輕靈宣散，不比黃芩、黃連，純屬苦寒，有冰伏氣機之虞。

2.4 痰阻郁熱《傷寒論》第138條言：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”表證誤下后，邪氣乘虛入里，痰熱結于心下而成結胸，痰阻熱郁，如油入面，亦屬火郁。國醫大師梅國強臨證善用小陷胸湯治療痰熱郁阻胸膈所致的各種病證，如痰熱上犯所致的肺炎、胸膜炎，痰熱下注所致的腹膜炎、胰腺炎等，加用枳實以理氣化痰散結。方子雖小，但仲景處處都在為痰阻化熱的病機立法，方中黃連苦寒，清熱燥濕；半夏辛溫，燥濕化痰；瓜蔞質潤，寬胸利腸，寒溫并用，共奏開郁結，化痰涎，清邪熱之功。

2.5 因虛致火郁《傷寒論》第102條言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”成無己《注解傷寒論》云：“傷寒二三日，邪氣在表，未當傳里之時，心下悸而煩，是非邪氣搏所致。心悸者，氣虛也；煩者，血虛也。以氣血內虛，與小建中湯先建其里。”[5]因此，悸煩為脾陽不足，氣血虛弱，氣機運行無力，郁而化火所致，審證求因，故用小建中湯溫運中陽，緩圖氣血，此方被后世視為“甘溫除大熱”的祖方。補中益氣湯、當歸補血湯均受因虛致火郁的啟發而創立，方中桂枝湯倍芍藥則中焦得建，再加飴糖則脾胃得養，中焦為氣機升降的樞紐，脾升胃降，則郁火自然消散。

3 臟腑之火郁證

3.2 肺經火郁《傷寒論》第63條言：“發汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”癥見：身熱不解，咳逆氣急鼻煽，口渴，有汗或無汗，脈滑而數。本方主治肺熱郁閉見氣喘之證，麻黃開宣肺氣，杏仁降氣平喘，兩藥可調節肺臟氣機，獨不能清解肺熱，故用辛涼之石膏，張錫純曰：“石膏善排擠內蘊之熱息息自毛孔達出也。”[4]甘草防藥傷中，一宣一降，一溫一寒，通肺經閉郁之熱邪，則咳喘自平。

3.3 脾胃火郁《傷寒論》第154條言：“心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。”心下為胃之所，關脈浮，為中焦有熱之象，“心下痞，按之濡”，無形邪熱阻于中焦，用大黃、黃連兩味，以沸水浸泡須臾，取汁溫服。劉渡舟云：“此法在于取其寒氣之輕揚以泄熱，避其苦味之重濁以攻下[6]。”妙在其沸水浸泡法，把味重苦寒的大黃、黃連輕輕泡服，去性取用，亦寓有火郁發之之意，輕揚之氣宣其郁，苦寒之味解其熱，雖不用辛溫發散，意在其中矣。

3.4 肝膽火郁《傷寒論》第326條言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。”厥陰肝臟最易出現寒熱錯雜證，論其緣由，國醫大師李士懋認為，肝為剛臟寄相火，肝寒則肝陽不得舒發而肝郁，肝中相火也不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則化熱，因而形成了寒熱錯雜證[7]。故以烏梅丸平調寒熱，附子、細辛、桂枝、蜀椒辛溫，可暖肝散寒，黃連、黃柏苦寒，既清相火，又能制約桂枝、附子等藥的溫燥之性。

《傷寒論》第96條言：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”少陽屬膽和三焦，少陽病正氣與邪氣相爭，故寒熱往來；少陽經氣不舒，郁而化火，犯胃、熏心則出現一系列胃心病證，三焦氣機不利，則口渴、小便不利、咳嗽。故用柴胡發散少陽之邪，黃芩清在里之熱，亦寓火郁發之之意。

3.5 腎經火郁《傷寒論》第318條言：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散所致之四肢厥逆證，是肝脾陽氣不能宣通，陽氣不能達于四肢，故手足冷不過肘膝。為何名之少陰病，卻選用疏達肝脾郁滯的藥物？一身陽氣雖為腎所主，必借肝氣疏泄、脾氣升清才能到達四肢百骸，所以疏肝理脾，正是在解腎經之郁。故以柴胡疏達肝郁，枳實燮理脾郁，則腎經火郁可解。

4 小結

《傷寒論》火郁發之理論自成體系，根據郁熱部位的不同，采取因勢利導的法則，在上在表者，開之發之；在里在下者，瀉之導之。根據導致郁熱的病因不同，祛其致病之因則郁熱易散，如瘀熱互結則祛瘀泄熱，因虛致郁熱則甘溫除熱。根據五臟火郁的不同，需結合五臟各自的生理病理特點來解除郁熱。在用藥方面，有解郁和除熱兩端，多寒溫并用，選用溫藥開其郁結、展布氣機；寒藥解散郁熱，藥宜清輕，切忌過用苦寒，致冰伏氣機。