蘇州醫養結合養老機構發展研究

□文/楊孝盼 施坤玉 廖艷梅 張曉霞

（1.蘇州城市學院；2.蘇州大學 江蘇·蘇州）

［提要］ 近年來，在需求和政策推動下，醫養結合養老機構的數量、規模快速發展，適度競爭的市場格局初見端倪。但進一步調研發現，多數醫養結合機構存在服務產品層次不高、創新動力不足等問題，不能滿足失能老人，尤其是居家失能老人多元化服務需求。本文選取蘇州市常熟陽光護理院作為代表性個案，運用產品空間理論剖析其高品質服務供給的內在機制，并提出促進醫養結合機構轉型升級可能方向和路徑。

一、研究設計

（一）背景。據調查，我國失能半失能老人約4，063 萬人，長期照護需求日漸增加，醫養結合養老機構在長壽時代不可或缺。長期護理保險自2017 年在蘇州試行，推動了蘇州長期照護體系的發展，護理型床位占比增至53.5%，發展較好。但面對“銀發浪潮”，仍存在許多問題，尤其是在服務內容、服務形式、服務水平上不能滿足居家失能老人的需求，醫養結合養老機構進一步拓展、提升服務層次的動力不足。本研究基于產品空間理論，借助實證研究的方法揭示醫養結合養老機構的運營機制、影響服務層次躍遷的因素，探索醫養結合養老機構實現轉型升級的可能方向和路徑，滿足失能人員的多樣化需求。

（二）研究意義

1、社會意義。本文以常熟陽光護理院為研究對象，依據產品空間理論對其進行實地調研，不僅能為醫養結合機構的發展提供幫助，促進其服務產品的轉型升級，讓服務對象享受優質的醫養照護；還能為蘇州市醫養機構未來規劃提供新思路，促進本土乃至全國長期照護體系產業化發展。

2、理論意義。目前產品空間理論主要集中在進出口貿易、制造業的轉型升級上，我們將其引入醫養服務產品，豐富該理論在公共產品領域的運用與實踐。

（三）研究對象。本課題重點分析、研究醫養結合機構轉型升級的路徑，這就要求研究對象要具有典型性，基于這一標準，課題組最終選擇了常熟陽光護理院為研究對象，理由如下：

1、成立過程及模式具有代表性。常熟陽光護理院成立于2016 年，是私人注資租借原有養老機構改建而成的一家民營非盈利性養老服務場所。在醫養結合模式上，采取了普遍的集中照護；在服務提供上，基本的照護服務項目齊全，與本地文化融合發展，并開發出一些選擇性的增值服務。

2、社會關注度較高。常熟陽光護理院成立以來，吸引了多方專家和政府部門前去參觀、指導工作。2020 年1 月，江蘇省老齡產業協會張建平對其護理文化表示肯定；承辦“全國百強養老院”系列活動，其知名度進一步提高。

（四）研究方法

1、文獻研究法。課題組搜集、閱讀關于醫養結合和產品空間相關文獻資料，全面了解醫養結合現狀和發展模式，對資料進行整理分析逐步形成理性認識；通過政府公開信息、新聞報道等渠道全面了解醫養結合相關情況。

2、訪談法。課題組制定合理、可操作性的訪談提綱，對蘇州市衛健部門工作人員、包括常熟陽光護理院在內的多家醫養結合機構的工作人員、部分服務對象進行深入訪談，了解政府部門、從業者對醫養結合養老發展的看法和規劃，以及長期護理保險實施過程中切實解決的問題和需要優化的地方。

3、實地觀察法。小組成員前往常熟陽光護理院，在獲得負責人同意的情況下深入機構內部進行觀察，了解最真實的情況。

4、個案研究法。以常熟陽光護理院為研究對象，結合機構運行的實際情況展開分析、討論，從實際案例切入，引出醫養結合機構面臨的問題，并提出應對之策。

二、文獻綜述和理論構建

（一）醫養結合養老機構研究綜述。醫養結合養老機構在我國剛剛起步，對我國養老事業具有很大的促進作用，因而學界對醫養結合養老機構諸多方面討論熱度一直居高不下。陽義南（2021）從社會保障制度與醫養結合養老機構之間銜接阻礙的角度，探討進行政策引導解決銜接阻礙，促進醫養結合養老機構發展。薛鐳、安嫻、王崢、吳君毅（2019）通過SWOT 框架系統分析基于基層醫療機構開展醫養結合服務支持的優劣勢以及機遇威脅。張瓊月、蔣運蘭、李穎馨、胡月（2019）以多中心治理理論為基礎，構建“焦點”連接醫養結合機構養老模式，從而解決目前醫養結合合作模式管理不足，創新出新模式。學界目前對于醫養結合機構的研究集中于其服務模式和所遇困境的分析。

（二）產品空間結構理論概述。Hausmann 與Klinger 基于Balassa 構建的顯示性比較優勢，顯示性比較優勢產品即企業生產的核心產品，提出了產品空間理論。該理論指出產品涉及物質資本、人力資本以及知識技能等要素投入，假使兩者產品之間生產稟賦相似，則產品相關性較強，進行生產轉換較為容易。企業作為追求利益最大化的主體，當轉換的目標產品收益大于當前生產產品收益和進行產品開發的成本之和，會被驅動進行產品轉換升級。該理論用鄰近度表示產品之間距離，鄰近度即企業能夠實現兩種產品生產轉化的可能性，鄰近度越大，生產兩產品的生產稟賦結構更為相似，產品之間更容易轉化。

（三）產品空間結構應用研究綜述。產品空間結構理論將生產知識和能力納入了產業經濟分析當中，為目前學者所關注研究。Balassa（1965）提出了顯示性比較優勢，實現經濟體出口競爭測量，為產品空間結構理論奠定基礎；Hausmann 與Klinger（2007）提出了產品空間理論，從產品所需的物質資本、人力資本、知識技能等要素分析產品之間的距離。國內學者于2008 年開始，將產品空間理論應用于國際貿易比較和產業結構升級分析。曾世宏、鄭江淮（2008）利用產品空間結構理論對經濟發展進行動態分析，并闡明產品要素稟賦中政府產業政策對經濟轉型的重要性。賈晗湘（2018）以產品空間結構解釋中等收入國家經濟增長的理論框架，從能力提升幅度、比較優勢演化以及產品轉化能力影響落入“中等收入陷阱”風險三個方面分析產品空間結構影響中等收入國家長期經濟增長。

（四）產品空間結構理論下醫養結合機構產品模型構建。本文根據產品空間理論，對醫養結合機構提供服務產品所需的政策、技術、市場和資源水平條件等生產要素稟賦進行分析，得出各類產品所處的能力稟賦層次。依照所提供產品能力稟賦層次的高低，由低到高將服務產品劃分為生活照料服務、基本的護理服務和選擇性的增值服務三類。將常熟陽光護理院提供醫養結合的服務產品與蘇州市整個地區提供的醫養結合服務產品地區進行比較，得出該機構具有比較優勢服務產品。并將常熟陽光護理院的優勢產品的生產要素稟賦，和醫養結合產業發展水平較高機構所提供的優勢產品所需要的要素稟賦進行比較，得到兩種產品生產要素稟賦之間的差距，對產生差距的原因進行分析，以期實現醫養結合機構服務水平提升。

三、產品空間視角下醫養結合養老服務個案實踐

（一）機構運行情況。常熟陽光護理院是常熟一家民辦護理院，成立于2016 年，位于常熟市虞山鎮青墩塘路6 號，占地面積約7，384 平方米，總建筑面積為15，113.45 平方米。作為發展比較成熟的民辦醫養結合養老機構，常熟陽光護理院共有四層：一層為護理區，二至四層包括門診、康復科室、康復病區、治療室、評定室、檢驗科、影像科、臨終關懷科等；四層為康養區，設有齊全的養老設施與康養房間；一樓東側為行政辦公區，一樓西側為餐廳。該機構擁有先進的醫療設備和齊全的基礎設施，收費標準適中，其宗旨為“為天下兒女盡孝，幫世上父母解難，為黨和政府分憂”。共有床位400 張，截至2021 年12 月入住床位395 張，入住率高達98%。

（二）機構基本情況

1、服務內容。常熟陽光護理院一方面提供面向所有老人的生活護理；另一方面是為失能失智老人以及申請了長期護理保險的老人提供長期護理的項目。就目前來說，常熟陽光護理院提供的服務，其中生活照料服務有安全護理、晨間護理、晚間護理、溫水擦浴、進食等；基本的護理服務有排泄護理、皮膚藥物的擦涂等；選擇性的增值服務有面對新老人開展的熟悉環境、談心、精神慰藉、情緒的穩定等服務產品。尤其是在選擇性的增值服務這一點上，如果老人想要，護理院里面老人可以一起讀詩、一起跳舞、一起過節日，氛圍輕松愉快。

2、內部管理。常熟陽光護理院是按照不同樓層分配人員，每一樓層是按照疾病的種類進行的劃分。并且每個樓層都配有一支專業的醫生團隊、一支護士團隊、一支護理人員團隊，每個團隊大概配備4～5 位醫生、5～6 位護士、8～9 名護理人員。（表 1）

表1 2021 年常熟陽光護理院的人力資源狀況一覽表

其中，護理員的學歷中專科占比較大，并且年齡偏大，但是多來源于本地，工作經驗豐富，適應于本土化的需要。對于護理員的資格考核，每年機構都會派符合考核條件的護理員進行培訓和考察，直到完成考核，拿到證書。

在全院的建設上，每位員工都要知悉和了解員工手冊，手冊上寫有機構的服務理念、每位員工的職責，并且設置一定的激勵機制，激發全體人員共建共治。比如，“對本院工作提出合理化建議，并被采納又經實踐證明了的，獎勵20～50 元”“評上院內、鎮以及各條線先進的，獎500～1，000 元”，其中針對醫護人員的例如“醫護人員由于主觀原因，發生醫療差錯，每次扣10～50 元，發生醫療事故者，扣200～500 元，并根據情節輕重另行處理”等，這些是機構經過全院醫護人員的同意設置的激勵制度。

（三）機構的經營特色

1、服務清單的動態管理。常熟陽光護理院在服務的提供上不是采用固定制，而是在所有的服務中設置一塊選擇性的增值服務，這樣就可以根據護理院的反映，以及日常生活中老人的需求來做一個調整。護理院對于自身服務的動態調整是很有信心的，下面為調研組針對服務清單的訪談筆錄。

調研組：請問一下，我們護理院提供的服務項目是固定的還是會有改變？

周院長：我們的服務是會調整的，肯定不是固定這些的，我們會根據老人或者家屬的建議來改進我們的服務，并且我們護理員在照顧的過程中也會有一定的反饋。就比如說，有一次老人偷偷帶食物吃，但是那是他不能吃的，被我們發現了，我們就把對食物的檢查列入服務里面了。不然的話，出了事情，責任是很大的。

調研組：請問一下，所有的服務都是每天必須提供給老人嗎？

周院長：不是的，我們是為老人提供一份完整的項目清單，一方面征求老人以及老人的家人的意見；另一方面有我們專業的護理員的判斷，這樣來為老人提供，每天提供了什么服務都會在清單上勾畫出來。如果全部都提供，有些老人不需要，這不就浪費了嘛！

2、文化氛圍。在常熟陽光護理院，不管是從院長還是保安都拿護理院的老人當作家人一樣，都會在一起親切地聊天，不像醫院一樣是醫生和病人的關系，也不像是雇傭關系，而是一種家人之間的相處和生活。

護理院每個節日都會給老人舉辦活動，比較普遍的節日有中秋節、元旦等。針對比較傳統的老人，護理院也會考慮到，比如說重陽節、冬至等；針對比較與時俱進的老人，護理院會舉辦父親節、母親節、圣誕節等，表達對老人的祝愿，給老人送上康乃馨，在平安夜會給老人送蘋果等。

在普通的日常生活當中，護理院會定期舉辦讀詩活動、毛筆字、老年舞蹈等，護理員把這些活動告訴老人，邀請老人參加，遵循老人的意見。特別是新冠肺炎疫情下，這些精神文化活動在人們的生活當中起到非常重要的作用。

3、科學管理

（1）醫護資源配置。常熟陽光護理院每個樓層是按疾病的種類入住，其中護理室主要集中在一樓。它擁有較為專業的護理和醫療水平，參照公立醫院老年科的標準設立科室。在護理方面，設置護理部（護理病區、護工部）、院感科；在醫療方面設置臨床科、康復科、藥劑科、影像科（B 超室、放射科）、功能科、預防保健科、檢驗科等。

（2）組織架構的科學性。常熟陽光護理院除了設置普通的整個機構的運行組織架構以外，還設置了安全工作組織架構。機構設置包括醫療、行政、后勤、財務四個大的組織部門，這四個部門都由院長統籌管理。在醫療下面設有醫護部和護理部。醫護部主要負責各個科室，護理部主要負責護理病區和護工的管理。行政下面設置的有院部辦公室、咨詢接待室、評估室、人事科、檔案室、社會工作室、心理咨詢室。后勤下面設有消控室、電工室、保衛室、營養膳食科、洗衣房以及負責采購和倉庫的總務科。

（四）成功之道

1、政策支持

（1）長期護理保險的支持。常熟市從2018 年10 月正式實施長護險制度，試點兩年來，常熟市長護險實現了全員覆蓋，應保盡保。截至目前，我市累計受理參保人員申請近3，952 人次，上門評估3，455 人次，3，028 名待遇享受對象累計享受待遇約1，098.3 萬元。同時，護理服務產業也得到快速發展，截至目前，常熟市共有住院護理機構12家，居家護理機構8 家。

（2）民政運營補貼。2017 年，常熟出臺《常熟市養老服務專項資金管理辦法》通知，進一步完善常熟養老服務體系，規范養老服務專項資金的使用，加強資金的監管、提高資金使用效益。其中，《通知》規定民辦養老機構為自有房屋開辦的，市財政按2 萬元/床給予一次性建設經費補貼，利用非自有房屋開辦的，建設經費補貼標準為1 萬元/床；本市戶籍老人的，經第三方組織評估，分為介護、介助和生活自理三類，分別給予每人每月 200 元、150 元和100 元的床位運行補貼，補貼經費由市財政全額負擔。（表2）

表2 2017 年民辦養老護理院的民政運營補貼一覽表

2、資源環境。常熟陽光護理院是依托之前的養老院發展起來的，在基本的建設上，對于成立醫養結合養老機構很具有優勢。首先，場地資源充足。常熟陽光護理院在原有場地的基礎上，進行場地規劃，周圍資源環境較好，有方便購物的商場，并且毗鄰常熟市第二人民醫院和市120 急救中心。其次，設施設備齊全。常熟陽光護理院擁有一系列相關設施設備，并配備一定的床位。另外，常熟陽光護理院環境優美、空氣清新、綠化充足，擁有一個舒適的地理環境。

3、人力技術保障。護理員作為一種重要的人力資源，影響著機構的服務質量，也關系著入住老人是否可以在機構“老有所養”。提高醫養結合機構護理員專業化程度，須從加大對養老護理員的教育投資入手，強護理員專業培訓，增強自身專業知識的學習和專業技能的培養，其經濟價值會隨時間而上升。

在人力上，常熟陽光護理院的管理人員和護理人員較為齊全、專業。常熟陽光護理院的管理人員大多是經驗豐富的專業人員或退休人員，如醫院護士長等。此外，常熟陽光護理院擁有一批經過專業培訓與定期培訓的護理人員，而且具有“本地特色”——絕大多數護理人員都是本地人，更易與機構內的老人溝通，也更了解當地老人的生活習慣。除此之外，常熟陽光護理院有專門的人員對網絡信息進行管理、維護，方便護理院及時了解信息，對現有問題進行改進。

四、困境與路徑

本課題針對醫養結合養老機構轉型升級面臨的困境，主要從四個稟賦條件提出相應的路徑，即構建良好的政策環境、技術環境、市場環境與資源環境，基于產品空間理論，對服務產品進行分層，開發更多的選擇性的增值服務，進而提升產品與機構的競爭力。（圖1）

圖1 本課題機構轉型升級總體研究思路圖

（一）醫養結合養老機構轉型升級面臨的困境

1、轉型升級動力不足，服務產品層次低。目前，醫養結合養老機構更多的是選擇擴張而不愿進行轉型，主要原因是轉型的成本太高、風險與不確定性太大，并且機構躍遷的鄰近度較小、難度大，因而無法提供更多的選擇性增值服務產品。醫養結合養老機構目前提供的服務層次較淺，機構內部提供的服務產品通常更多停留在生活照料服務和基本護理服務上，在選擇性增值服務上還有很大的發展空間。對于居家失能老人提供的服務也十分匱乏，一些需求度高的服務如社區上門服務、急性服務、減壓服務、喘息服務、夜間巡護服務等都較為缺乏。正是因為絕大部分的醫養結合養老機構都是提供這些層次較淺、內容有限的服務，所以導致機構轉型升級動力不足。

2、科學管理不足，相關技術待發展。互聯網技術的迅速發展，使得“互聯網+”成為一種趨勢。然而，由于機構普遍認為其工作人員管理方面做的準備充足、能夠及時發現老人問題，所以目前醫養結合養老機構大都停留在人工養老階段上，缺乏信息共享平臺，資源難以融合，存在信息壁壘。此外，機構引入的智能養老設備也較少，使得機構提供的服務內容有限，人力資源耗費大。因此，醫養結合養老機構在人工智能和相關互聯網技術方面亟待發展。

3、專業人才資源不足。目前，醫養結合養老機構缺乏專業的人才資源。一方面缺少高素質管理人才，當前，大多數機構（特別是民營）的管理者都是已退休的相關人才；另一方面缺少高質量的醫護人員，相關專業的畢業生由于薪酬較低、職業發展空間有限等原因，并不會選擇在醫養結合養老機構就業，而現在的機構護理人員主要是年齡偏大、文化程度較低的人員，并不能達到專業人才的高度。并且，由于工作艱苦、待遇不高，造成護理人員離職率和流動性較高。

（二）醫養結合養老機構轉型升級發展路徑

1、構建良好政策環境，促進市場競爭。首先，醫養結合的發展離不開政府的支持，如果能夠有較好的政策環境，那么將會降低機構的轉型升級成本及不確定性。因此，政府應該通過加大補貼力度、稅費減免、土地場所供應和轉移支付等給予機構政策優惠，減輕機構負擔，激發機構轉型升級動力。并且，衛生健康部門、民政部門與老齡會應該建立醫養結合工作溝通協調機制，減少獨立管理與低效率，共同推動醫養結合的發展。其次，政府應該建立有效的市場機制，改善醫養結合養老機構的市場環境，促進市場競爭。此外，政府還應積極幫助機構進入社區，充分利用社區資源，使機構依托社區信息開展上門服務，對“服務清單”進行動態調整，進一步開發選擇性增值服務，實現機構的轉型升級。

2、推進科學技術發展，打造智慧平臺。在信息化時代與科技進步的背景下，機構可以充分利用先進技術和網絡統籌手段打造能夠為老年人提供多樣化、多層次服務的智慧養老平臺，優化養老服務內容與質量，為選擇性的增值服務提供一個更好的平臺。還可以借鑒上海、日本，引入智能設備，如智能家居設備、老年人定位儀產品等，實現智能家居與生活輔助、安全檢測與定位服務、機器人與輔助技術、遠程醫療與健康管理、社會聯系與心理關愛的緊密結合。通過先進技術和網絡統籌，還能彌補人力服務養老資源不足的缺陷，實現科學管理。總之，推進科學技術的發展和應用是構建醫養結合轉型升級技術環境的必要舉措。

3、培養專業人才資源，提升產品質量。本課題組認為，醫養結合養老機構的轉型升級離不開專業人才的培養。一方面要高度重視對醫養結合經營人才的培養，并在一定程度上提高管理者的待遇，吸引相關人才前往機構工作；另一方面要建立專業化醫養結合醫護人才隊伍。機構應該建立薪酬激勵制度，提高醫養結合醫護人員的收入，增加員工福利；鼓勵醫護人員考取各種相關證書，根據員工的證書級別和技能水平高低實行分梯度補貼。完善醫護人員的資格審查、職稱評定體系，提升職業發展空間；對醫護人員進行定期培訓以及外派學習，打造專業的人才隊伍。

綜上所述，本文介紹了常熟陽光護理院的醫養結合養老服務的情況，分析了常熟陽光護理院內部養老服務的產品供給目前存在的問題，主要有三個方面：產品層次較低、科學技術支持不夠以及專業人員的供給嚴重不足。針對上述問題，課題小組通過文獻研究和思考，從機構內部產品供給層次出發，促進機構通過服務產品層次提升機構發展的內生動力，滿足更多老年人的需求。我們相信，通過不斷地改革創新養老機構的運行模式，將理論應用于實踐，未來老年人的晚年生活將更加有保障。