HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療前后血清PA/TB、AFP水平變化與療效及預后的評估價值

皇甫彤 藺詠梅 陸長春 何瑩 饒珂萌

雙重血漿分子吸附系統(dual plasma molecular adsorption system，DPMAS)序貫血漿置換是除肝移植外治療乙型肝炎相關性慢加急性肝衰竭(hepatitis B related acute on chronic live failure，HBV- ACLF)的又一重要手段，被臨床研究證實能有效清除膽紅素、炎性介質，改善肝功能[1]。但是盡管經過足夠療程的治療，患者生存率仍不容樂觀，治療后12周患者生存率在16.67%～42.86%[2]。因此需要準確評估DPMAS序貫血漿置換治療療效和預后，現有研究顯示前白蛋白(prealbumin，PA)/總膽紅素(total bilirubin，TBil)比值作為肝功能的評價指標，與肝衰竭患者預后獨立相關，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)也被用于評估亞急性肝衰竭患者預后[3-4]。鑒于此，本研究嘗試將PA/TB、AFP用于HBV- ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后療效評估以及預后預測，旨在為臨床早期判斷患者死亡風險、優化治療策略提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年3月1日至2020年12月31日西安交通大學附屬三二〇一醫院收治的60例HBV-ACLF患者。納入標準：①符合2018年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組擬定的《肝衰竭診治指南》中診斷標準[5]；②乙型肝炎病毒感染病程超過6個月；③配合隨訪者。排除標準：①其他類型肝炎病毒感染；②肝細胞癌、自身免疫性肝炎、酒精肝病；③行肝移植治療者。所有患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

二、DPMAS序貫血漿置換治療以及效果評價

DPMAS序貫血漿置換：儀器DiapactCRRT血液凈化裝置(德國貝朗)、Evacure-4A膜型血漿分離器、BS330一次性使用血漿膽紅素吸附器(健帆生物科技集團股份有限公司)、HA330-II樹脂血液灌流器(濟南聯合捷然儀器設備有限公司)。治療前使用地塞米松(5 mg靜脈注射)、10%葡萄糖酸鈣(20 mL+5%葡萄糖氯化鈉250 mL靜脈滴注)預防過敏。局麻下股靜脈穿刺留置股靜脈單針雙腔導管，500 mL肝素鈉生理鹽水(含肝素鈉20 mg)進行肝素化預沖管道排除管道內氣體，達到肝素化后開始血漿置換，血漿置換量1 000～2 000 mL，血流速度90～120 mL/min。置換結束后使用血漿分離器，串聯上膽紅素吸附柱和樹脂血液灌流器行血漿吸附治療，血漿分離速度25～28 mL/min，吸附時間120～180 min，采用體外肝素化抗凝。治療結束硫酸魚精蛋白注射液對抗肝素(劑量為肝素總量的一半)，間隔3～5 d治療一次。治療后4周后評價效果，以臨床癥狀及體征好轉，肝性腦病消失；肝功能好轉，TBil降至正常值5倍以下，國際標準化比值(international standard ratio，INR)<1.6為好轉[7]。根據是否好轉分為好轉組(25例)和未好轉組(35例)。

三、血清AFP、PA/TB檢測

所有患者DPMAS序貫血漿置換治療前、后分別采集清晨空腹靜脈血3 mL注入干燥試管，待血液凝固后取上清液離心(4 ℃，2 000 r/min，半徑10 cm，時間15 min)取血清上機檢測。BIOBASE1000型 全自動酶免分析儀(山東博科生物產業有限公司)運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清AFP水平，試劑盒購自北京福瑞潤澤生物技術有限公司(批號180316)。庫貝爾全自動生化分析儀(深圳市庫貝爾生物科技有限公司)檢測血清PA、TBil水平，計算PA/TB比值。

四、臨床資料收集和隨訪

收集患者一般資料(性別、年齡)、是否合并肝硬化、是否并發肝性腦病、是否并發腹膜炎、實驗室指標[全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、肌酐，眾馳XL1800 全自動血凝儀檢測INR，熒光定量PCR法檢測HBV DNA 載量(HBV DNA)]和入院30 d 后臨床結局。肝性腦病參考《肝性腦病診斷治療專家共識》診斷標準[6]。腹膜炎診斷標準：具備典型癥狀和體征(發熱、腹痛、腹脹、腹部張力增高)，腹水常規檢測示白細胞超過250×106/L或多形核白細胞比例超過50%。電話隨訪患者治療90 d后存活情況，死亡組(39例)和存活組(21例)。

五、統計學分析

結 果

一、治療前后血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值比較

60例患者均完成DPMAS序貫血漿置換治療，治療后血清TBil水平降低(P<0.05)，PA、PA/TB比值、AFP增高(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值差異(±s)

二、不同療效患者血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值比較

好轉組治療前血清PA、TBil、AFP水平、PA/TB比值比較無統計學差異(P>0.05)。好轉組治療后血清PA、AFP水平、PA/TB比值高于未好轉組(P<0.05)，血清TBil水平低于未好轉組(P<0.05)，見表2。

表2 不同療效患者血清PA、TBil、AFP水平，PA/TB比值差異(±s)

三、HBV-ACLF患者治療后90 d內死亡因素分析

死亡組血清TBIL、肌酐水平、INR高于存活組(P<0.05)，合并肝硬化、合并肝性腦病、合并腹膜炎比例大于存活組(P<0.05)，HBV DNA、AFP、PA、PA/TB比值低于存活組(P<0.05)，見表3。Logistic向后逐步回歸分析結果顯示最終合并肝性腦病、低AFP、低PA/TB比值是導致HBV-ACLF患者90 d內死亡的危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 影響HBV-ACLF患者90 d內死亡的單因素分析

表4 影響HBV-ACLF患者90 d內死亡的Logistic回歸分析

四、PA/TB比值、AFP預測HBV-ACLF患者90 d內死亡的價值分析

ROC分析治療后PA/TB比值、治療后AFP預測HBV-ACLF患者90 d內死亡的界值分別為33.15、198.06 ng/mL，曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.688、0.685，聯合PA/TB比值和AFP預測HBV-ACLF患者90 d內死亡的AUC為0.920，高于單獨PA/TB比值、AFP(Z=2.651、2.671，P=0.009、0.008)，見圖1和表5。

圖1 治療后PA/TB比值、治療后AFP預測

表5 治療后PA/TB比值、治療后AFP預測HBV-ACLF患者90 d內死亡的效能分析

討 論

DPMAS序貫血漿置換通過置換患者含大量毒素和代謝產物的血漿為正常人血漿，達到清除膽紅素、內毒素和炎性介質的目的，有助于肝功能的恢復，延緩肝功能衰竭[7]。但是DPMAS序貫血漿置換無法修復受損肝細胞，不能從根本上逆轉肝衰竭的趨勢，部分患者治療后效果依然較差，導致醫療資料的浪費。

PA是評估危重病或慢性營養不良相關危重病患者疾病嚴重程度的靈敏且經濟高效的指標，可預測Child-Pugh A級行肝切除患者術后肝功能不全[8-9]。TBil是反映肝功能的敏感指標，被納入終末期肝病評分模型[10]、中國重型乙型肝炎研究組-慢加急性肝衰竭評分模型[11]用于預測HBV-ACLF患者預后。PA/TB比值能綜合反映機體營養狀態和肝功能障礙，更穩定和敏感地反映肝臟損傷程度。現有研究顯示PA/TB比值與慢性乙型肝炎患者抗病毒治療耐藥有關[12]。但PA/TB比值與HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療療效和預后的報道并不多見，本研究發現HBV-ACLF患者治療后患者PA/TB比值明顯增高，好轉組高于未好轉組，回歸分析證實治療后PA/TB比值降低是HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后90 d內死亡的危險因素，說明監測PA/TB比值可評估DPMAS序貫血漿置換的療效和預后。李艷艷等[13]報道PA/TB比值越高，慢加急性肝衰竭患者預后越好。程序等[14]研究結果表明，PA/TB比值是影響肝細胞癌患者經肝動脈化療栓塞術生存的獨立危險因素。ROC分析結果顯示治療前PA/TB比值預測HBV-ACLF患者90 d內死亡的AUC為0.688，提示PA/TB比值可為HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后預后初步判斷的指標。

除肝臟腫瘤外，AFP與肝臟組織修復、肝細胞再生密切相關[15]。在肝損傷時肝臟干細胞增殖，可引起AFP合成增多，因此AFP也被認為是肝損傷的指標之一[16]。本研究發現治療后血清AFP水平明顯增高，與DPMAS序貫血漿置換治療在一定程度上抑制肝細胞進行性損傷，改善肝功能有關。進一步分析發現好轉患者和90 d內存活患者治療后血清AFP水平高于未好轉患者以及90 d內死亡患者，低AFP水平是HBV-ACLF患者90 d內死亡的危險因素之一，說明AFP與DPMAS序貫血漿置換治療療效和預后均有關，持續低水平AFP提示肝臟細胞自我修復能力下降，治療反應性較差，死亡風險較大。Wang等[15]也指出較高的AFP水平與HBV-ACLF患者預后較好有關。秦森等[17]同樣發現高AFP患者人工肝治療后30～120 d生存率高于低AFP患者。本研究ROC分析結果顯示AFP預測HBV-ACLF患者90d內死亡的AUC為0.685，與秦森等[17]報道結果接近，提示AFP可作為HBV-ACLF患者預后判斷的生物學指標。

為進一步提高HBV-ACLF患者預后判斷的準確性，本研究將PA/TB比值與AFP聯合用于HBV-ACLF患者預后判斷，結果顯示聯合兩項指標后AUC明顯擴大，說明聯合PA/TB比值與AFP可為臨床預后判斷提供更準確的信息，提示PA/TB比值、AFP同時降低意味著患者肝功能損傷更為嚴重，預后不良發生風險更大。

綜上， PA/TB比值、AFP與HBV-ACLF患者DPMAS序貫血漿置換治療后療效以及預后均有關，可作為HBV-ACLF患者預后判斷的標志物，聯合兩項指標可提高預測效能。