重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)在重型顱腦損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用

葉爽，劉冰

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽(yáng) 473000）

重型顱腦損傷屬臨床常見(jiàn)急危重癥之一，主要是因暴力直接或者間接作用于腦部所致，具有較高的致死、致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［1］。因重型顱腦損傷患者普遍處于昏迷狀態(tài)，喪失自主進(jìn)食能力，機(jī)體高代謝狀態(tài)下?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)快速消耗而容易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步加重患者病情并影響其轉(zhuǎn)歸，故予以患者營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要［2］。基于此，本研究旨在探討重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)在重型顱腦損傷患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2020年12月我院收治的70例重型顱腦損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=35）。對(duì)照組中男20例，女15例；年齡28～72歲，平均年齡 （48.58±8.10）歲；致傷原因：交通事故25例，高空墜落9例，其他1例；格拉斯哥昏迷評(píng)分4～8分，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分（4.00±2.00）分。觀察組中男18例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡 （48.67±8.33）歲；致傷原因：交通事故28例，高空墜落6例，其他1例；格拉斯哥昏迷評(píng)分3～8分，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分（4.50±1.50）分。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］并經(jīng)影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷；②患者家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①植物生存狀態(tài)者；②家屬放棄接受進(jìn)一步治療者；③合并營(yíng)養(yǎng)不良者；④存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組對(duì)照組患者行常規(guī)護(hù)理，包括密切監(jiān)測(cè)生命體征以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，按照無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行護(hù)理操作，妥善固定及維護(hù)管路，預(yù)見(jiàn)性使用約束性保護(hù)措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理以及并發(fā)癥預(yù)防工作，意識(shí)清醒者提供心理支持等。營(yíng)養(yǎng)支持按照以往常規(guī)操作進(jìn)行，經(jīng)由患者鼻腔置入空腸營(yíng)養(yǎng)管后注入安素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（ABBOTT LABORATORIES B.V，注冊(cè)證號(hào)H20181147），6量勺粉劑加入200 mL溫水中配置成為250 mL安素液，勻速滴注，熱量維持在20～30 kcal·kg－1·d－1。

1.3.2 觀察組觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)。由重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)師／護(hù)士為組員組建重癥醫(yī)學(xué)科臨床營(yíng)養(yǎng)支持小組。各組員上崗前由組長(zhǎng)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)及技能、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、胃潴留監(jiān)測(cè)、管飼途徑及營(yíng)養(yǎng)制劑選擇、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥評(píng)估與預(yù)防、不良事件上報(bào)等培訓(xùn)，全員通過(guò)考核后方可上崗。由重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組對(duì)本組患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)展開(kāi)科學(xué)評(píng)估，利用Clifton公式［4］定期（5～7 d）計(jì)算出每個(gè)患者的能量消耗量。初始安素液的輸注為總需求量的25%，每天以25%遞增直至全量輸注，如有不足則通過(guò)靜脈補(bǔ)充；同時(shí)積極與患者家屬溝通交流，根據(jù)患者飲食偏好添加相應(yīng)的調(diào)味劑，包括水果、花生等，輸注速度、濃度以患者能夠耐受為宜，具體熱量根據(jù)患者的具體需求而定。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)①相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。分別于護(hù)理前、轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)采集兩組患者的空腹靜脈血3 mL，利用邁瑞醫(yī)療生產(chǎn)的BS－360E全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。②胃腸功能紊亂發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者在轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)的胃潴留、腹脹、便秘／腹瀉等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)護(hù)理前，兩組患者的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)，兩組患者的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均較護(hù)理前升高，且觀察組的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較（±s）

表1 兩組患者的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比較（±s）

注：與本組護(hù)理前比較，a P<0.05。

轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）護(hù)理前 觀察組 35 32.34±1.56 159.98±15.22 1.64±0.21對(duì)照組 35 32.40±1.48 160.74±14.87 1.61±0.24 t 0.165 0.211 0.557 P 0.869 0.833 0.580轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)時(shí)間 組別 n 血漿蛋白（g/L）前清蛋白（mg/L）觀察組 35 62.59±4.31a 234.61±20.12a 2.89±0.18a對(duì)照組 35 53.77±4.18a 188.97±22.07a 2.33±0.15a t 8.691 9.041 14.140 P 0.000 0.000 0.000

2.2 胃腸功能紊亂發(fā)生情況觀察組的胃腸功能紊亂發(fā)生率為5.71%，顯著低于對(duì)照組的22.86%（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的胃腸功能紊亂發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，重型顱腦損傷已經(jīng)成為導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。由于重型顱腦損傷患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)性意識(shí)障礙導(dǎo)致其難以經(jīng)口攝食，使得機(jī)體能量攝入量大幅減少，隨著病程的延長(zhǎng)以及應(yīng)激反應(yīng)的影響，更容易出現(xiàn)低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等情形，最終引起營(yíng)養(yǎng)不良；而營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生后又會(huì)對(duì)患者的機(jī)體免疫功能造成不良影響，加大死亡風(fēng)險(xiǎn)并影響其預(yù)后［5］。因此，加強(qiáng)對(duì)重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持臨床意義重大。

以往重癥醫(yī)學(xué)科采取的護(hù)理模式雖然也提供了營(yíng)養(yǎng)支持，但卻并未考慮患者的實(shí)際熱量需求，按照恒定熱量輸注的營(yíng)養(yǎng)液或因患者胃腸負(fù)荷加重而誘發(fā)胃腸功能紊亂，或因熱量輸注不足而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充不足，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。因此，將最新?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持理念推向臨床，形成規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，降低營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科向更專業(yè)化方向發(fā)展成為當(dāng)務(wù)之急。營(yíng)養(yǎng)支持小組由護(hù)士長(zhǎng)、專科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)師／護(hù)士組成，通過(guò)科學(xué)的評(píng)估方法了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并定期計(jì)算其所需熱量，據(jù)此調(diào)整熱量供給以及輸注的營(yíng)養(yǎng)液配方，從而使?fàn)I養(yǎng)支持更加專業(yè)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化［6－7］。本研究結(jié)果顯示，觀察組轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科時(shí)的血漿蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均顯著高于對(duì)照組，胃腸功能紊亂發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面發(fā)揮了顯著作用。

綜上所述，重癥醫(yī)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持小組干預(yù)有助于進(jìn)一步改善重型顱腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者胃腸功能紊亂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。