風險干預護理預防婦科腹腔鏡術后DVT發生的效果研究

車曉，龍世娟，蘇玲，吳華容，蘇春美

（茂名農墾醫院 婦產科，廣東 茂名 525200）

腹腔鏡手術視野佳、治療精細、創傷小，是現階段臨床治療婦科疾病的常用方法。但是由于手術體位、麻醉、氣腹建立等因素影響，患者術后易發生DVT，造成深靜脈功能不全，引起下肢腫脹、疼痛及全身反應，重者致殘甚至致死［1］。因此，有效預防婦科腹腔鏡術后DVT的發生是臨床護理的一項重點內容［2］。我院近年構建DVT風險列線圖模型［3］，予以婦科腹腔鏡手術患者風險干預護理，在預防DVT發生方面效果理想。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2019年1月至2020年9月我院婦科收治的腹腔鏡手術患者中抽取96例為研究對象，采用隨機數字表法分為兩組。試驗組 （48例）：年齡23～65歲，平均（47.92±5.81）歲；婦科良性病變27例，惡性病變21例；手術時間60～187 min，平均 （93.72±10.31）min；麻醉時間86～211 min，平均（108.83±11.42）min。對照組 （48例）：年齡21～64歲，平均（48.03±5.77）歲；婦科良性病變26例，惡性病變22例；手術時間60～184 min，平均（94.11±9.86）min；麻醉時間84～207 min，平均（107.55±10.97）min。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準納入標準：①婦科實質性病變，良惡性不限，接受腹腔鏡手術治療；②擇期手術；③手術采用全身麻醉，全憑靜脈或靜吸復合麻醉不限，手術時間≥60 min。排除標準：①合并下肢靜脈曲張；②合并下肢血管畸形；③術前檢查凝血功能指標異常；④既往DVT病史；⑤血液高凝狀態。

1.3 干預方法對照組給予常規護理干預：術后將下肢抬高20°～30°，不予過度屈膝，保持靜脈回流通暢；術后早期予以患者雙下肢被動按摩，促進血液回流，耐受條件下盡早進行足屈伸運動、下肢抬高訓練等；鼓勵患者早期下床活動；遵醫囑予以患者預防性用藥，降低血液粘稠度，防止血小板聚集。試驗組在對照組基礎上給予基于風險列線圖模型的DVT風險干預護理，具體方法如下：①回顧性調研我院婦科以往收治的100例腹腔鏡手術患者，依據有無發生DVT分為兩組，收集患者臨床資料，對可能是術后DVT危險因素的指標進行Logistic回歸分析。利用R軟件，基于Logistic回歸分析結果，構建預測DVT風險列線圖模型，對各個危險因素進行評分，評分標尺0～100。②將建立的DVT風險列線圖模型制成圖片，張貼在婦科護士站醒目位置，按照DVT風險影響權重分析結果，列出上述危險因素并標注指標分值，要求護理小組成員掌握，并據此對試驗組患者展開服務。根據患者DVT危險因素對應分值，以風險≥60%患者為高危人群，作為本次DVT風險護理重點人群，根據危險因素分析結果，制定并實施相應的護理方案。

1.4 觀察指標與評價標準分別于術前及術后第1、3、5、7天采集靜脈血樣，送實驗室分離提取血漿，采用乳膠凝集法，以全自動生化分析儀測定血漿D－D水平，比較兩組的指標差異。于術后7天內定期進行下肢彩色多普勒超聲檢查，統計兩組的DVT發生率，記錄DVT發生時間。參照中華醫學會《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［4］進行DVT診斷。

1.5 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后DVT危險因素的Logistic回歸分析Logistic回歸分析結果顯示，婦科腹腔鏡術后DVT發生的獨立危險因素為：①高齡；②凝血指標D－二聚體（D－D）≥0.5 mg／L；③手術時間≥60 min；④術中出血量≥400 mL；⑤術后臥床時間≥3 d。根據模型分析，年齡每增加5歲，患者術后DVT風險分值增加7.5分，其他四項危險因素評分由高到低依次為D－D（30分）、術后臥床時間（27.5分）、手術時間（20分）、術中出血量（22.5分）。對列線圖模型分析結果進行內部驗證，結果顯示C－index=0.861，ROC曲線下面積（AUC）為0.870（95%CI：0.811～0.890）。見圖1。

圖1 列線圖模型預測婦科腹腔鏡術后DVT發生風險的ROC曲線

2.2 兩組的血漿D－D水平比較試驗組術后第1、3、5、7 d的血漿D－D水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期不同時點的血漿D－D水平比較（±s，mg／L）

表1 兩組圍術期不同時點的血漿D－D水平比較（±s，mg／L）

組別 n 術前 術后第1d 術后第3d 術后第5d術后第7d試驗組 48 0.33±0.07 0.38±0.09 0.48±0.07 0.53±0.14 0.50±0.12對照組 48 0.31±0.08 0.52±0.11 0.79±0.20 0.81±0.19 0.74±0.16 t值 1.304 6.825 10.136 8.220 8.314 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組的術后DVT發生情況比較試驗組2例發生術后DVT，發生率為4.17%，平均發生時間為術后（5.50±0.74）d；對照組8例發生術后DVT，發生率為16.67%，平均發生時間為術后（3.63±0.72）d；兩組的DVT發生率與平均發生時間比較，差異均有統計學意義（χ2=4.019、t=12.548，P＜0.05）。

3 討論

DVT是婦科腹腔鏡手術患者常見的術后并發癥，研究［5］顯示發生率超過7%。本病多急性起病，一旦栓子脫落引起肺栓塞，致死風險極高，需引起臨床重視，加強防治。本研究基于DVT風險列線圖模型予以婦科腹腔鏡手術患者風險干預護理，結果顯示，年齡、D－D、手術時間、術中出血量、術后臥床時間是DVT發生的獨立影響因素，與以往文獻［6］報道的結果相符。在此基礎上，利用軟件構建預測DVT風險列線圖模型，通過可視化方式幫助臨床明確各個危險因素對DV T風險影響的權重，進而預測接受腹腔鏡手術的個體發生DVT的風險。

本研究在此基礎上，針對年齡≥60歲、手術時間長、術中出血多、術后臥床久的患者制定并實施了個體化風險干預護理措施：①年齡≥60歲的老年患者于術后6小時開始進行單側直腿抬高訓練，每次10 min，每日≥3次；②密切監測患者的血漿D－D水平，鼓勵患者多飲水以降低血液粘稠度，建議日飲水量≥3 000 mL；③術后每日予以患者腓腸肌擠壓運動，每次5 min，每日≥3次，同時予以足趾運動和踝關節運動，每次每個動作重復10次，每日≥3次；④針對未能早期下床活動的患者，術后早期使用醫用彈力襪，促進靜脈回流，同時指導直腿抬高訓練和雙手抱膝屈髖運動。本研究結果顯示，基于DVT風險列線圖模型的風險干預護理針對性強，臨床價值高，可以有效規避導致DVT發生的高危因素，從而預防和減少DVT的發生，肯定了基于列線圖的風險干預護理在預防婦科腹腔鏡手術患者術后DVT發生中的臨床效果與優勢。

綜上，基于DVT風險列線圖模型的風險干預護理可以改善婦科腹腔鏡手術患者的凝血狀態，對預防術后DVT的發生具有積極作用，值得推廣應用。