碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應用中的合理性

楊晉源 甘美嬋

近年來，我國碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應用中出現了一些不合理現象，部分細菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢[1]。全國抗菌藥物臨床應用監測網數據顯示，自2011年我國開展抗菌藥物臨床應用專項整治以來，我國住院患者抗菌藥物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，多數類別抗菌藥物包括第三代頭孢菌素、喹諾酮類的使用強度呈下降趨勢，但同期該監測網中心成員單位的碳青霉烯類抗菌藥物使用率卻有所上升[2]。在部分地區存在個別品種應用過多或上升過快的現象。為了促進碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，國家頒布了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》以及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》，對碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用進行規范與評價[3]。

1 資料與方法

從江門市人民醫院醫院信息系統（HIS）中提取2019年全年住院患者經靜脈途徑給藥的所有碳青霉烯類抗菌藥物處方，根據《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》的內容，依照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》的評分標準，以分值量化的方式對其進行分析點評，并按照是否符合適應證給藥、品種選擇是否正確、給藥方案合理性、病原學送檢情況以及會診情況5部分對本院的碳青霉烯類抗菌藥物處方進行評分[4-5]，并根據實際情況，對評分結果進行分析總結。

2 結果

本研究共提取了1 177張碳青霉烯類抗菌藥物處方，其中注射用美羅培南665張，注射用亞胺培南西司他丁512張，其中男性738例（62.70%），女性439例（37.30%），使用人群年齡分布0～20歲10例，21～40歲44例，41～60歲202例，61～80歲603例，81歲以上318例。主要適應證注射用美羅培南為肺部感染、血流感染以及中樞神經系統感染等，注射用亞胺培南西司他丁為肺部感染、腹腔感染、血流感染等。適應證具體情況見表1。

表1 碳青霉烯類抗菌藥物適應證情況[例(%)]

對本研究的1 177張碳青霉烯類抗菌藥物處方的病原微生物送檢情況進行分析，其中美羅培南送檢583張，占87.67%，亞胺培南西司他丁送檢469張，占91.60%。各科室送檢情況見表2。

表2 各科室碳青霉烯類抗菌藥物病原微生物送檢情況[張(%)]

對本院1 177張碳青霉烯類抗菌藥物處方進行點評，使用美羅培南的科室16個，使用亞胺培南西司他丁的科室15個，其中100分1 039張占總數88.28%，90分5張占0.42%，80分120張占10.20%，70分4張占0.34%，0分9張占0.76%。各科室平均得分情況見表3。

表3 各科室碳青霉烯類抗菌藥物使用情況及平均得分

3 討論

醫院2019年全年住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物的臨床科室主要集中在呼吸科以及重癥醫學科，其中1 168例（99.24%）有明確的用藥適應證，美羅培南主要集中用于肺部感染，亞胺培南西司他丁則主要用于肺部感染以及腹腔感染。而在肺部感染中美羅培南與亞胺培南西司他丁用于治療慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的比例最高，分別是165例和88例。有9例（0.76%）無適應證用藥[6]。這些病例在使用前臨床醫生都通過與臨床藥師會診討論，根據患者實際情況如持續高熱，出現感染性休克等嚴重感染癥狀，并結合病原微生物送檢結果以及藥敏測試結果為敏感菌的感染，如敏感的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等，具有相應的用藥指征[7]。但按照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》的具體規定，沒有明確適應證的醫囑只能得0分。

醫院住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物前的病原學送檢率雖然達到80%以上，其中注射用美羅培南的送檢率為87.67%，注射用亞胺培南西司他丁送檢率為91.60%。但是，縱觀各科室的病原學送檢率，使用亞胺培南西司他丁的科室送檢率能全部達到80%以上，能達到100%送檢率的只有6個，使用美羅培南的科室送檢率達到100%的只有7個，部分科室未能達標。造成這種情況的原因可能是部分科室的醫生在使用碳青霉烯類抗菌藥物時對病原學檢查不夠重視以及存在經驗用藥的情況。

醫院2019年全年1 177張碳青霉烯類抗菌藥物處方，美羅培南平均得分96.68分，亞胺培南西司他丁平均得分97.54分。其中使用美羅培南的臨床科室取得100分的有7個（占43.75%），使用亞胺培南西司他丁的臨床科室取得100分的有5個（占33.33%）。臨床科室規范合理使用碳青霉烯類抗菌藥物的比例較低，存在一些不規范用藥情況，其中主要出現的問題包括無適應證使用9例、使用前未做病原學檢查123例以及與丙戊酸聯合使用10例[8]。

從2019年醫院住院部使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況來看，不規范使用碳青霉烯類抗菌藥物的主要問題是無適應證用藥與使用前未做病原學檢查，其次是對于一些顱內感染的患者使用碳青霉烯類抗菌藥物的同時使用丙戊酸相關制劑，有可能發生藥物相互作用，降低丙戊酸的藥效，存在用藥不合理情況[9]。此后，將針對這些問題積極與臨床溝通，通過一系列措施，減少這些情況的發生，提高醫院碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用，如定期與臨床醫生溝通，強調臨床醫生在使用特殊管理級的抗菌藥物前，必須明確診斷以及送檢病原微生物，并與信息科合作，通過電腦系統規范使用碳青霉烯類抗菌藥物前的病原學送檢；加強對臨床醫生有關藥品相互作用的教育，如使其知曉丙戊酸與碳青霉烯類抗菌藥物合用，會明顯降低丙戊酸的作用，并建議改用其他藥品（如左乙拉西坦）等。

國家2018年頒布了《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識》以及《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》，這對臨床規范合理使用碳青霉烯類抗菌藥物具有積極的意義，也為藥師規范臨床科室合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供了重要的依據[10-11]，但不可否認的是，實際運用上仍存在一些不足，仍有改進的地方，如使用碳青霉烯類抗菌藥物必須有相應的適應證，如適應證不符，按照《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則》只能得0分，但本院一些患者根據實際情況確有使用碳青霉烯類抗菌藥物的需要。通過這次評分，明確了碳青霉烯類抗菌藥物合理性評價的量化指標，通過具體得分了解了醫院住院部各科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的情況以及使用過程中存在的問題和不足之處，為合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供了明確的方向。