基于機會成本的成本-效果閾值測算

孫 蕾 周大創 馬愛霞*

藥物經濟學是以最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析等方法對衛生干預措施進行評估，旨在提高醫藥衛生資源配置效率，《中國藥物經濟學評價指南2020》推薦優先選用成本-效果分析進行評估，通過比較兩方案的增量成本-效果比（increment cost effectiveness ratio, ICER）即成本差值與效果差值的比值與成本-效果閾值（cost-effectiveness threshold,CET）來確定優選方案[1]。

藥物經濟學在醫保目錄調整中的地位日益凸顯，CET的選取對經濟性的判斷也較為重要，因此其取值范圍的研究較為必要。但目前除英國和泰國外，絕大多數國家仍采用世界衛生組織（WHO）所推薦的1～3倍人均國內生產總值（GDP）作為成本-效果閾值[2]，但該閾值的科學性與實用性仍然存在許多問題[3]。

目前所提倡的CET主要測算方法有影子價格法、閾值尋找者模式及機會成本法等，其中基于機會成本估算成本-效果閾值的方法已廣泛應用于國內外預付健康計劃變更報銷目錄的決策分析中[4]。以機會成本法估算成本-效果閾值可以避免傳統成本-效果閾值假設整個社會愿意將整個GDP全部投入到醫療衛生領域的問題，有助于衛生決策者科學合理決策[5-6]。目前我國尚未有基于機會成本測算閾值的相關研究，因此本研究借鑒英國國家健康與臨床優化研究所（NICE）的研究方法并結合機會成本理論，估算適用于我國的CET，以期為我國醫療衛生科學合理決策和學者研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

文獻數據庫信息：計算機檢索中國期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、Medline、Embase等中英文數據庫，搜集CET及VSL的收入彈性相關研究文獻，如指南、經濟學評價及綜述等。

官方網站信息：通過搜集國際貨幣基金組織（International Monetary Fund）及國家統計局等官方網站信息，獲取2020年中英兩國購買力平價調整后的人均GDP及調整前實際的人均GDP等數據信息（表1），其中購買力平價調整后的人均GDP為實際的人均GDP根據購買力平價調整后的人均GDP，以對各國的GDP進行合理比較[7]。

1.2 方法

計算CET公式為：CET中國=CET英國（人均GDP中國/人均GDP英國）VSL的收入彈性

CET中國為需要計算的中國CET值；CET英國為英國通過機會成本估算的CET，其源于Claxton和Drummond[6]依據11類疾病的死亡率的費用估計英國基于機會成本的CET（18 334.2美元/QALY）；GDP中國及GDP英國分別為中國和英國2020年人均GDP。見表1。VSL的收入彈性為統計壽命價值的收入彈性，Hoffmann等[8]基于中國上海、九江和南寧居民同時期和未來時期死亡風險降低的意愿支付得到VSL收入彈性為0.2～0.6。將以上參數代入公式以確定符合我國實際情況的成本-效用閾值。此外，該公式的成立條件為：1）VSL的收入彈性等于QALY的WTP收入彈性；2）衛生保健支出隨收入的增加而增加。

表1 兩國人均GDP及PPP調整后的人均GDP

2 結果

2.1 5個國家目前CET應用現狀

結果顯示，澳大利亞、美國、加拿大3國家以基于經驗推斷的CET作為醫療決策的判斷標準，中國的人均GDP很大程度上依靠經驗推算，僅英國使用了具有較強理論依據的機會成本法估算CET。并且除中國以外，其他國家的CET均在1倍人均GDP左右。見表2。

表2 5國CET應用現狀

2.2 基于機會成本法估算的中國CET結果

結果顯示，我國基于PPP調整后的人均GDP估算的CET為10 396.8～15 175.4美元（71 713.04～104 673.94元），基于調整前實際的人均GDP的CET為6 347.1～9 264.35美元（43 779.8～63 891.8元），約占我國人均GDP的60.43%～88.19%，小于WHO推薦的1～3倍GDP。見表3。

表3 CET估算結果

3 討論

多數國家使用經驗確定法選擇CET在一定程度上可以節省CET測算的人力物力，但其實質上是指一種既無理論依據又無實踐證據的成本-效果閾值確定方法且所得數據多為容易記憶的整數，這為其他CET測算方法（如機會成本法）提供發展的空間。我國依舊沿用WHO推薦的1～3倍人均GDP為CET，無可負擔性保證，而英國基于機會成本合理估算CET，給我國提供估算閾值的新思路。

機會成本為使用一項資源時，所放棄的該資源使用在其他方面可能獲得的最大收益[15]。假設衛生資源的目標是在有限資源約束下實現健康產出的最大化，則一定的資源花費在一個特定的醫療衛生服務項目上，就必須放棄該預算用于納入其他衛生服務項目的最大健康收益，這個最大的健康收益即為健康機會成本。在成本-效果分析中，機會成本可以代表CET，基于機會成本的CET可以理解為若從醫療保健體系中移除，將會導致一單位健康產出（QALY）減少的預算金額，或者相當于納入一項新的干預措施所需占用的資源在原醫療衛生系統中所能得到的健康產出[16]。若凈健康效益為正，新干預措施的納入將會增加整體健康效益，該干預措施的納入是有利的。因此，衛生保健支出機會成本的估算（即估計CET）是決策衛生保健資源分配的一個至關重要部分。

成本-效果分析提供了一種有效比較干預成本和健康收益的方法，其作為投資決策的依據，為實現成本-效用分析最后的結果與整體健康改善相一致的目的，建議干預措施的健康收益必須超過將這些干預措施納入醫療保健系統所損失的健康機會成本。因此，CET應該反映對醫療保健支出機會成本的最佳估計[17]。對衛生機會成本的估計源于健康最大化理論，基于機會成本就有可能可以估計一項干預措施所產生的健康收益是否大于其所替代的衛生系統中其他干預措施所造成的健康損失[3]，若想要實現健康最大化以外的目標，基于健康機會成本估算的CET也有助于量化權衡。

根據消費者主權理論，消費者的行為主要取決于其個人的意愿和偏好，無差異曲線是用來表示消費者偏好相同的兩種商品的所有組合，即曲線上所有點的組合給消費者帶來的效用都是無差異的[15]。VSL為個人愿意用收入換取生存概率的細微變動，即VSL會隨著收入的增加而增加，因此VSL的收入彈性也成為是政策制定者關心的問題之一。近年來，對VSL收入彈性的估計方法進行了較為細致的研究，Viscusi和Aldy[18]通過回顧性分析10個國家的死亡風險數據，表明一個VSL的收入彈性在0.5～0.6。假設VSL的收入彈性近似于一個生命年價值的收入彈性，則可以估計健康的消費價值的收入彈性，相似地也可以估計一個質量調整生命年（QALY）的收入彈性[16]。為了使VSL的收入彈性等于QALY的WTP收入彈性，挽救的統計生命年應為相同調整后的健康單位（例如QALY）[16]，在幾乎所有收入水平的國家中，相對于GDP的增長，衛生支出都有不同程度的增加[19]，因此假設衛生保健支出隨收入的增加而增加。Drummond和Sculpher[20]闡述了醫療保健支出的增長對于CET的影響，并指出醫療健康系統的改變（如資源、生產率及投入資源價格的改變），CET也將發生改變。如果CET的收入彈性與健康的消費價值的收入彈性相似，那么VSL的收入彈性可以應用Claxton和Drummond[6]對英國NHS機會成本閾值CET的估計，為我國CET的估計提供理論基礎，以供國內在進行藥物經濟學評價時參考使用。

Ochalek等[21]結合中國30個省市的數據評估健康收益相對于醫療衛生支出的彈性，并將估計所得到的彈性用于計算每避免一個傷殘調整生命年（disability-adjusted life year, DALY）的成本，得到每避免一個DALY的成本為27 923～52 247元（2017）（中位估計值為37 446元），占人均GDP的47%～88%（中位估計值為63%），而本研究基于統計壽命價值收入彈性估算的閾值占2020年我國人均GDP的60.43%～88.19%，可用于反映健康機會成本的CET應低于1倍人均GDP。表明目前中國使用的1～3人均GDP為CET門檻太高，繼續使用它可能會產生降低整體人口健康的決策。

此方法亦存在許多局限性，如缺乏重要的人口統計數據時，通常會從以其他目的調查數據中分離出健康結果，而這些數據主要服務其本身的目的，對于健康收益（如QALY）的測算并不是很適用。此外，有關衛生支出的數據常存在缺少預算項目、收集不充分、記錄方法不一致，甚至缺乏國內數據等問題[3]，這些都可能影響結果的穩健性。

與1～3倍人均GDP的經驗法相比，所依據的估算方法可能會導致更為保守的CET，因此，所得到的結果存在被低估的風險，可能會錯誤地排除具有成本-效益的干預措施，并且較低的CET可能會抑制醫藥企業開發新產品的積極性，從而導致創新能力的降低。另外，更為保守的CET與醫療體系以外的其他社會目標存在沖突。這些問題需要進一步解決，并且基于國內數據的健康機會成本CET的估計還有待深入研究。