連續性血液凈化治療重癥急性胰腺炎合并多器官功能障礙的臨床效果分析

周秩嶠

重慶市城口縣人民醫院重癥醫學科，重慶 405900

重癥急性胰腺炎（SAP）是指胰腺內胰蛋白酶在自身消化作用下被激活，引發胰腺水腫、充血及周圍組織局部炎癥，病情迅速發展可出現胰腺壞死，屬于特殊類型的急性胰腺炎， 因組織炎癥及胰腺壞死釋放大量的毒素及炎性因子，可出現全身性炎癥反應綜合征（SIRS），導致多器官功能障礙綜合征和多器官衰竭（MODS）[1]。 常規抗炎、補液、營養治療對SAP 患者只能短期內緩解其臨床癥狀，但不能達到預期的治療效果[2]。連續血液凈化治療(CBP)又稱為連續性腎臟代替療法，是以傳統血液透析為基礎，采用低阻力、高效能率過器，24 h 代替腎臟功能，連續、緩慢清除血液循環中多余的水分及有害物質達到血液凈化的作用，還可代替靜脈輸液方式，維持機體的營養及電解質平衡，為重癥患者的治療創造良好的條件[3]。 該研究選取2019 年1 月—2021 年1 月重慶市城口縣人民醫院重癥醫學科收治的110 例SAP 合并MODS 患者為研究對象，分析CBP 治療SAP 合并MODS 患者的治療效果及血流動力學影響。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取重慶市城口縣人民醫院重癥醫學科收治的110 例SAP 合并MODS 患者為研究對象， 采用隨機數表法分為對照組（55 例）和觀察組（55 例）。其中對照組中，男31 例，女24 例；年齡34~58 歲，平均（44.13±8.69）歲；Balthazar CT 分級：D 級30 例，E 級25 例。 觀察組中，男32例， 女23 例； 年齡35~58 歲， 平均 （45.09±7.97） 歲；Balthazar CT 分級：D 級29 例，E 級26 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關診斷。 納入標準：符合上述診斷標準；經核磁共振成像（MRI）提示急性胰腺炎或伴有胰腺壞死；器官功能衰竭。 排除標準：精神行為異常者；孕期及哺乳期者；急性生理與慢性健康評分表評分(APACHE Ⅱ評分)≥8 分以上者等。 該項研究經該院醫學倫理委員會審核并批準實施。 患者及家屬均已了解并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實施常規治療方案， 患者入院后行心電監護檢測生命體征及氧氣吸入，補液、解痙止痛、抑制胰腺分泌、抗感染、抗休克藥物治療，給予腸外營養支持平衡機體電解質、禁食水、持續胃腸減壓，膽源性胰腺炎者，應在3 d 內行內鏡下治療， 若合并膽道梗阻無法在內鏡下治療，可在彩超引導下行經皮經肝穿刺膽管引流術，伴有其他合并癥者給予對癥治療措施， 必要時給予無創或有創呼吸機輔助通氣。觀察組在此基礎上加用CBP 治療。以股靜脈或頸內靜脈作為首選血管通路， 置入雙腔管， 使用AEF-10 濾器及ACH-10 血液凈化機，濾過模式選取連續靜脈-靜脈血液透析， 置換液根據患者體質調整濃度，置換液流量約為2 000~3 000 mL/h， 血流速度為150~200 mL/min，采用低分子肝素鈣為抗凝劑，起始劑量2 000~3 000 IU,治療后期根據患者凝血功能調整劑量。當患者呼吸頻率＜25 次/min，心率＜80 次/min，體溫＜38℃，尿量達到40 mL/h，臨床癥狀明顯改善時，可停止CBP 治療，繼續觀察患者病情變化。 兩組均觀察至患者病情穩定。

1.3 觀察指標

①臨床療效，參考《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中相關療效標準進行評價，痊愈：各項檢查結果恢復正常，腹脹、惡心等臨床完全消失；有效：各項檢查結果基本正常，臨床癥狀基本消失；緩解：各項檢查結果和臨床癥狀明顯好轉；無效：臨床癥狀及各項檢查結果較治療前無改變。總有效率=（痊愈例數+有效例數+緩解例數）/總例數×100.00%。 ②治療前后使用急性生理與慢性健康評分表[5]（APACHEⅡ）及多器官功能障礙綜合征（MODS）評分表[6]進行評估。MODS 評分表通過對患者的呼吸系統、腎臟、肝臟、心血管、血液及神經系統進行評估，總分為24 分，分值越高，代表患者病情越重。 APACHEⅡ評分表以患者的年齡、 急性病理生理改變及慢性健康狀況3 部分進行綜合評估，年齡評分≤44 歲為0 分、45~55 歲為2 分、56~65 歲為3 分、66~75 歲為5 分、≥76 歲為6 分。急性心理參數評分包括體溫、心率、血氧飽和度、呼吸頻率等共12 項，每項分值為0~4 分；慢性健康狀況中擇期手術后為2 分、急診手術及非手術為5 分，全身性感染納入非手術類。 總分為71 分，分值越高，患者病情越重。③血液流變學指標：治療前后空腹抽取兩組患者肘靜脈血6 mL，其中3 mL 應用全自動血流變儀（SA-9000，賽科希德，北京）及相關試劑進行檢測全血比黏度高切、血漿比黏度和血小板黏附率。 ④炎癥反應：取③中靜脈血標本3 mL，以3 500 r/min 離心15 min 取上清，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測白介素 （IL）-6、IL-10、C 反應蛋白 （CRP） 和腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者臨床總有效率為94.55%，對照組為72.73%，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組APACHEⅡ評分、MODS 評分比較

與治療前比較， 兩組治療后APACHEⅡ及MODS 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評分、MODS 評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

表2 兩組患者APACHEⅡ評分、MODS 評分比較[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

注：與治療前比，*P＜0.05

組別APACHEⅡ治療前 治療后MODS治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）P 值18.59±1.24 19.11±0.97 0.450>0.05（11.33±3.14）*（7.68±3.61）*5.685<0.05 10.51±2.69 10.58±3.12 0.126>0.05（7.26±1.39）*（5.62±1.37）*6.232<0.05

2.3 兩組血液流變學比較

與治療前比較，兩組治療后血漿比黏度、血小板黏附率、全血比黏度高切均下降，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血液流變學比較(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

表3 兩組患者血液流變學比較(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

注：與治療前比，*P＜0.05

組別全血比黏度高切(mPa/s)治療前 治療后血漿比黏度(%)治療前 治療后血小板黏附率(%)治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值6.98±0.17 6.53±0.25 0.039>0.05（5.74±0.23）*（5.10±0.15）*17.285<0.05 2.23±0.19 2.27±0.20 1.075>0.05（1.82±0.06）*（1.73±0.05）*8.546<0.05 84.59±23.67 84.61±24.51 0.004>0.05（49.62±14.33）*（35.87±12.61）*5.342＜0.05

2.4 兩組炎癥反應比較

與治療前比較， 兩組治療后血清IL-6、TNF-α、CRP、IL-10 含量均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥反應比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

表4 兩組患者炎癥反應比較(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

注：與治療前比，*P＜0.05

組別TNF-α(ng/mL)治療前 治療后IL-6(ng/mL)治療前 治療后IL-10(ng/mL)治療前 治療后CRP(mg/L)治療前 治療后對照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值134.85±17.65 133.87±16.98 0.297>0.05（88.27±11.28）*（67.53±8.66）*10.816<0.05 163.28±18.52 162.87±17.68 0.119>0.05（99.38±10.86）*（65.37±8.67）*18.150<0.05 125.36±13.56 126.16±11.35 0.336>0.05（88.63±10.33）*（56.42±7.33）*18.859<0.05 196.38±41.33 196.87±41.42 0.062>0.05（110.74±9.68）*（86.37±9.16）*13.561<0.05

3 討論

SAP 是一類以胰腺的出血、局部炎癥、壞死引起全身性的炎癥為基本特征，臨床常見的消化系統病癥，常伴隨急性腎功能衰竭、休克等并發病[7]。 疾病早期，胰腺出現散在的水腫、出血及壞死，隨著病情的發展胰腺壞死區逐漸擴大，胰腺水腫肥厚但包膜完整，病變有局限性，發展至晚期，胰腺出血壞死，包膜被破壞，累及周圍組織，產生大量的炎性因子及內毒素且累及多器官功能損傷， 進而易合并MODS[8]。 部分學者認為SAP 合并MODS 發病機制較復雜，其可能與胰腺中激活的胰酶自我消化有關，以胰酶的自我消化為基礎，炎性因子、內毒素、器官的缺血再灌注等刺激介導出現全身炎癥反應綜合征進而引起MODS[9]。SAP 聯合MODS 病情復雜，臨床常規治療不具備針對性，效果欠佳。

MODS 評分針對器官功能每24 小時評價一次每日得分， 其變化量反應器官功能障礙情況；APACHEⅡ評分通過對患者的年齡、 急性病理生理改變及慢性健康狀況3部分對患者進行有效的動態評估， 可預測SAP 患者的病情嚴重性及死亡風險率[10]。當機體發生炎癥及器官功能損傷時可損傷毛細血管內皮細胞，使血管通透性增加，從血管內滲出血漿，血液黏度高，全血比黏度高切、血漿比黏度、 血小板黏附率水平隨之升高， 引起血液流變學的改變，增加血栓形成的風險[11]。 CBP 具有強大的液體管理能力，可根據患者體質清除腸腔、胸腔、腹腔等過多的積液，減輕肺間質水腫，改善組織和微循環的血氧含量；并可根據患者電解質狀態和血氣分析，配置個性化置換液，糾正酸堿和水電解質失衡，充盈血管、保持腎素-血管緊張素系統及細胞外滲透壓的平衡，促進機體自我修復[12]。 李峰[13]研究顯示，SAP 合并MODS 患者應用CBP 治療后，觀察組的全血比黏度高切、 血漿比黏度、 血小板黏附率分別為（5.37±0.16）mPa/s、（1.76±0.08）%、（34.57±15.68）%；對照組的全血比黏度高切、 血漿比黏度、 血小板黏附率分別為（5.88±0.20）mPa/s、（1.90±0.09）%、（55.29±19.24）%，觀察組各項血液流變學指標水平較對照組均更低， 說明CBP 可緩解SAP 合并MODS 患者的臨床癥狀， 有效降低血液黏度及血小板粘附率，改善患者的生存質量。 該研究中，觀察組治療后臨床總有效率顯著高于對照組，APACHEⅡI評分、MODS 評分、血流動力學指標（血漿比黏度、血小板黏附率及全血比黏度高切）均低于對照組（P＜0.05），與李峰研究結果相符。

胰酶被激活后，胰酶消化自身胰腺組織，周圍組織出現出血、水腫、壞死等現象，機體出現大量的內毒素及炎性因子等，同時體內的單核巨噬細胞、淋巴細胞及中性粒細胞等炎癥細胞激活，產生或釋放IL-6、IL-10、TNF-α 等多種炎性因子，其水平升高可刺激肝臟系統代謝紊亂，釋放大量的CRP[14]。 肝臟作為機體毒素清除的重要器官，損傷后不能有效地清除來自腸道內的毒素， 腸道毒素堆積造成腸道損傷，引起腸麻痹及腸道屏障功能減退，導致機體感染加重，產生大量內毒素，隨著血液系統循環致全身各個系統引發腎臟衰竭、腸道功能等多臟器的功能衰竭[15]。SIRS 是MODS 的發病基礎，因此，降低SIRS 水平，不僅能阻止SAP 發展為MODS， 還可以防止感染繼續擴散[16]。CBP 通過以外源性清除炎性因子的方式， 發揮血液凈化作用， 其基礎原理為模仿腎小球濾過， 模擬腎小管重吸收，代替腎臟功能，利用合成膜纖維的對流、彌散、超濾和吸附作用，調節內環境，清除IL-6、IL-10、TNF-α 及CRP等炎性因子，減少因炎性因子水平升高造成的機體損傷，加快病情恢復[17]。黃華等[18]研究結果顯示，SAP 合并MODS患者應用CBP 治療后， 觀察組的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（10.3±5.4）pg/mL、（168.7±26.4）mg/L、（4.2±1.5）ng/L；對照組的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（13.2±6.7）pg/mL、（182.5±23.9）mg/L、（6.4±1.4）ng/L， 提示CBP 可減輕SAP合并MODS 患者機體炎癥反應，緩解臨床癥狀，提高臨床救治效果。該研究中，觀察組治療后血清IL-10、IL-6、CRP及TNF-α 水平分別為（56.42±7.33）ng/mL、（65.37±8.67）ng/mL、（86.37±9.16）mg/L、（67.53±8.66）ng/mL；對照組治療后血清IL-10、IL-6、CRP 及TNF-α 水平分別為（88.63±10.33）ng/mL、（99.38±10.86）ng/mL、（110.74±9.68）mg/L、（88.27±11.28）ng/mL， 觀察組上述各項指標水平均較對照組更低（P＜0.05），與黃華等研究結果相符。

綜上所述，CBP 可改善SAP 患者合并MODS 患者血液流變學，減輕炎癥反應，提高救治效果，值得臨床應用推廣。