傾向性評分匹配分析帶蒂結膜瓣轉位術聯合翼狀胬肉切除治療原發性翼狀胬肉的研究

龔茫來

內蒙古自治區通遼市科爾沁區第一人民醫院眼科，內蒙古通遼 028000

原發性翼狀胬肉屬于一種慢性炎癥性病變， 是由于結膜受到外界慢性刺激所致。 原發性翼狀胬肉的治療以手術為主，但單純采用翼狀胬肉切除治療復發率高[1-2]。 近年來，隨著臨床手術技術的不斷變革與改良，已從單純的翼狀胬肉切除術逐漸發展為帶蒂結膜瓣轉位術、 游離結膜瓣移植術聯合翼狀胬肉切除術等手術方式， 但術后翼狀胬肉復發及眼紅眼痛等問題仍是困擾眼科手術醫師的重點所在[3-4]。 鑒于此，該研究回顧性分析2018 年8 月—2020 年8 月于該院治療的97 例原發性翼狀胬肉患者的臨床資料， 研究原發性翼狀胬肉患者采用帶蒂結膜瓣轉位術或游離結膜瓣移植術聯合翼狀胬肉切除治療效果，采用傾向性評分匹配（PSM）分析兩種術式的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院治療的97 例原發性翼狀胬肉患者的臨床資料， 依據治療術式的不同將患者分為轉位組與游離組， 將接受帶蒂結膜瓣轉位術聯合翼狀胬肉切除治療的50 例患者納入轉位組，將接受游離結膜瓣移植術聯合翼狀胬肉切除治療47 例患者納入游離組。采用PSM 對兩組患者進行匹配，得到組間協變量均衡樣本，采用1:1最近距離匹配法進行匹配， 以卡鉗值保證匹配結果的優良性，匹配后共有40 對患者，轉位組40 例，游離組40 例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者臨床資料較為完整；②均確診為單眼翼狀胬肉，且頭部侵入角膜緣＜3 mm；③行為無異常，精神狀態良好；④具有手術治療適應證。 排除標準：①合并自身免疫性疾病者； ②大范圍瞼球粘連及結膜瘢痕者；③近1 個月內使用過非甾體抗炎類或糖皮質激素類眼藥水，角膜接觸鏡佩戴史者。

1.3 方法

兩組均采用翼狀胬肉切除治療， 以奧布卡因滴眼液進行表面麻醉，對結膜囊進行沖洗，以2%利多卡因進行浸潤麻醉要打開球結膜， 鈍性分離翼狀胬肉體部球結膜上皮與其下肥厚增生組織，弧形剪開球結膜，撕除翼狀胬肉頭部，徹底清除植床，鈍性分離翼狀胬肉與鞏膜組織，至半月皺襞前完整切除，壓迫止血。 轉位組采用帶蒂結膜瓣轉位術治療，對結膜切口旁結膜下組織進行分離，沿角鞏緣向上剪開，制作舌狀結膜瓣（寬約6 mm），向暴露的鞏膜面上牽拉結膜瓣， 將結膜瓣與下方結膜切口邊緣采用尼龍縫線（10-0）間斷縫合，隨后間斷縫合角膜緣側及上方，于淺層鞏膜上固定。 游離組采用游離結膜瓣移植術治療，于顳上方球結膜完成游離結膜瓣的制備，與翼狀胬肉切除區大小相符且包含約1 mm 板層角膜緣，將其角膜緣側與創面角膜緣重合，采用尼龍縫線（10-0）間斷縫合并固定于淺層鞏膜上。

1.4 觀察指標

①視力：術后4 周時采用國際標準視力表測定。②角膜上皮愈合評分[5]：采用裂隙燈顯微鏡觀察，并采用Image J軟件對角膜上皮愈合情況進行評估，對角膜上皮未愈合面積占植床面積的比值進行計算，1 分：比值＞67%、≤100%，愈合差；2 分：比值＞33%、≤67%，愈合一般；3 分：比值≤33%，愈合良好，評估時間為術后4 周時。③疼痛程度[6]：采用視覺模擬評分法（VAS）評估，評分最高分10 分代表劇烈疼痛，評分最低分0 分代表無痛，評估時間為術后4 周時。④眼紅程度[7]：采用眼表綜合分析儀評估，0 分：正常；1分：輕度；2 分：中度；3 分：重度，評估時間為術后4 周時。⑤淚膜穩定性：采用淚膜破裂時間（BUT）評估，將1 滴1%熒光素鈉滴入患者術眼結膜囊內，完全浸潤后，指導患者瞬目多次，并自然增大術眼，不能眨眼，目視前方，在裂隙燈顯微鏡下對角膜前淚膜進行觀察， 對末次瞬目到角膜表面出現黑線或黑斑的時間進行記錄，以＜10 s 為淚膜不穩定，10~45 s 為正常，2 次評估時間分別為術前、 術后4周時。 ⑥淚腺分泌量：采用淚腺分泌試驗（SchirmerⅠ）[8]評估，在室溫、濕度適宜及無風、背光條件下，于術眼結膜囊內滴注50 g/L 鹽酸丙美卡因滴眼液，10 min 后，結膜囊內30%交界部位置入SIT 試紙，患者輕閉眼瞼，5 min 后取出試紙，對試紙濕潤長度進行記錄，其中＜10 mm 為異常，2次評估時間分別為術前、 術后4 周時。 ⑦術后隨訪12 個月，統計兩組復發率。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

匹配前兩組年齡、 視力比較差異有統計學意義 （P＜0.05）；匹配后兩組性別、眼部并發癥、年齡、病程及視力差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1、表2。

表1 兩組匹配前一般資料比較Table 1 Comparison of general data before matching between the two groups

表2 兩組匹配后一般資料比較Table 2 Comparison of general data after matching between the two groups

2.2 兩組患者視力、 角膜上皮愈合評分、VAS 評分及眼紅評分對比

轉位組眼紅評分低于游離組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組視力、角膜上皮愈合評分及VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組視力、角膜上皮愈合評分、VAS 評分及眼紅評分比較（±s）Table 3 Comparison of visual acuity, corneal epithelial healing score, VAS score and eye redness score between the two groups (±s)

表3 兩組視力、角膜上皮愈合評分、VAS 評分及眼紅評分比較（±s）Table 3 Comparison of visual acuity, corneal epithelial healing score, VAS score and eye redness score between the two groups (±s)

組別 視力 角膜上皮愈合評分（分）VAS 評分（分）眼紅評分（分）游離組(n=40)轉位組(n=40)t 值P 值0.68±0.23 0.72±0.21 0.812 0.419 1.98±0.35 2.04±0.31 0.812 0.420 4.85±1.47 4.39±1.43 1.419 0.160 2.10±0.39 1.75±0.34 4.278＜0.001

2.3 兩組患者BUT 及SchirmerⅠ對比

兩組手術前、后BUT 及SchirmerⅠ比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后BUT 長于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組BUT 及SchirmerⅠ比較（±s）Table 4 Comparison of BUT and Schirmer I between the two groups (±s)

表4 兩組BUT 及SchirmerⅠ比較（±s）Table 4 Comparison of BUT and Schirmer I between the two groups (±s)

注：與同組術前比較，aP＜0.05

組別術前BUT（s） SchirmerⅠ（mm）術后BUT（s） SchirmerⅠ（mm）游離組(n=40)轉位組(n=40)t 值P 值9.05±1.28 9.12±1.31 0.242 0.810 11.52±1.93 11.60±1.89 0.187 0.852（10.28±1.10）a（10.37±1.05）a 0.374 0.709 12.14±1.52 12.06±1.37 0.247 0.805

2.4 兩組患者復發率對比

游離組復發率為12.50%（5/40）， 與轉位組的復發率7.50%（3/40）比較，差異無統計學意義（χ2=0.139，P=0.709）。

3 討論

多數翼狀胬肉患者發病初期無典型臨床表現，但隨著病情的進展，翼狀胬肉不斷增大，患者會出現眼部刺激及眼紅癥狀，更為嚴重者會出現角膜曲率改變，影響視功能[9-10]。目前原發性翼狀胬肉主要以手術治療為主，手術的核心要點在于如何防止或減少術后復發。 翼狀胬肉切除治療術后復發率高，目前臨床上多將其與帶蒂結膜瓣轉位術、游離結膜瓣移植術等聯合使用，以降低術后復發風險[11-12]。

目前原發性翼狀胬肉中， 比較帶蒂結膜瓣轉位術或游離結膜瓣移植術聯合翼狀胬肉切除治療效果的研究較多， 該研究中采用PSM 對轉位組與游離組患者的一般資料進行匹配， 可將不同組間傾向性評分相近個體匹配出來，經傾向性匹配后，轉位組與游離組患者的各協變量均衡性提高，使分析結果更為可靠、真實[13]。 賀倩倩等[14]研究中指出，PSM 在橫斷面資料處理中發揮了重要作用，可降低組間的混雜偏倚。 該研究結果顯示，轉位組眼紅評分為（1.75±0.34）分低于游離組（P＜0.05）；兩組術后BUT 長于術前；兩組視力、角膜上皮愈合評分、VAS 評分、手術前后BUT、SchirmerⅠ及復發率比較相近（P＞0.05）。 張秀麗等[15]研究中指出，轉位組（翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣轉位術）術后眼紅評分為（1.47±0.90）分低于游離組（翼狀胬肉切除聯合游離結膜瓣移植術）；舒適評分（1.77±0.94）分高于游離組；轉位組、游離組復發率（3.3% vs 10.0%）相近，與該研究結果較為相似。 提示在原發性翼狀胬肉患者中采用帶蒂結膜瓣轉位術或游離結膜瓣移植術聯合翼狀胬肉切除治療效果相當，術后復發率較低，可在眼表重建中發揮重要作用，修復眼表結構，改善淚膜穩定性，且對基礎淚液分泌無顯著影響； 但帶蒂結膜瓣轉位術在降低患者眼紅程度方面更具優勢。 翼狀胬肉的發生與暴露于紫外線的瞼裂區角膜緣干細胞慢性缺乏有關， 給予健康的游離角膜緣干細胞結膜瓣進行補充移植， 有利于降低術后復發風險， 角膜緣干細胞屏障能夠阻止翼狀胬肉向透明角膜侵犯， 且無論是采用帶蒂結膜瓣轉位術或游離結膜瓣移植術治療均能夠恢復患者眼表結構， 減少角膜神經末梢損傷及暴露， 促使角膜上皮愈合， 重建眼表結構與功能，改善淚膜功能[16-17]。 同時帶蒂結膜瓣轉位術縫線少，能夠減少對結膜組織的刺激，減輕術后結膜水腫程度及眼紅程度[18]。但該研究中納入病例數少且術后觀察時間短，故還有待臨床擴大樣本量、延長術后觀察時間深入分析研究，以獲得更為準確的研究數據，為原發性翼狀胬肉患者治療方案的選取提供參考。

綜上所述， 基于PSM 研究方法對臨床數據進行分析發現，采用帶蒂結膜瓣轉位術、翼狀胬肉切除聯合治療原發性翼狀胬肉復發率低，能夠改善患者視力及淚膜功能，在減輕眼紅程度方面效果更佳。