非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效評價方法的研究進展

尹亞娜，李毅斌，諶祖江，李義凱

(1.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是由于多種原因?qū)е吕w維環(huán)破裂、椎間盤內(nèi)髓核突出、壓迫或刺激硬膜囊或神經(jīng)根而產(chǎn)生的以腰腿痛及下肢放射痛為主要表現(xiàn)的一種綜合征[1]。近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，LDH的患病率呈逐年上升趨勢，發(fā)病年齡也呈年輕化趨勢。該病病程長，易復發(fā)，纏綿難愈，嚴重影響患者的正常工作和生活。LDH的治療方法大體分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，多數(shù)LDH患者經(jīng)積極的非手術(shù)治療可獲得滿意的療效。治療LDH的非手術(shù)療法眾多(手法、理療、針灸、內(nèi)服中藥、中藥薰洗等)，治療效果不一。目前，臨床上非手術(shù)治療LDH的療效評價方法較多，存在不統(tǒng)一、客觀性不強等問題，不僅嚴重影響了研究結(jié)果之間的客觀比較，還限制了非手術(shù)治療LDH相關(guān)臨床研究的進展。現(xiàn)就非手術(shù)治療LDH療效評價方法的研究進展綜述如下。

1 主觀療效評價方法

1.1 中醫(yī)病證療效評價法目前，臨床上評價非手術(shù)治療LDH的療效時，多參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中LDH的評價標準[2]，該標準將療效分為治愈、好轉(zhuǎn)和未愈。此評價方法能有效地對某種干預手段的療效進行定性分類，從一定程度上可以評估干預手段對LDH的影響，但是該評價方法的結(jié)果過于主觀。受試者自身對治療的主觀期望、疼痛閾值等都會成為左右評估結(jié)果的重要因素。實際在臨床上制定療效評價標準時，學者們往往會在參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》的基礎(chǔ)上，結(jié)合其他相應的指標如腰部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰痛疾患評分等[3-4]，以提高評價的可操作性和準確性；但對于何種搭配更能準確、全面地評估臨床療效，仍存在爭議。

1.2 量表評價法量表評價法是根據(jù)設計的等級評價量表來對被評價者進行評價的方法。該方法操作簡單，患者配合度高，因此在非手術(shù)治療LDH的療效評價中應用較為廣泛。目前臨床上常用的量表主要包括疼痛量表、腰椎功能評分量表、生活質(zhì)量評分量表等。

1.2.1疼痛量表 疼痛量表可對患者主觀疼痛程度進行評估。McGill疼痛問卷量表是目前最常用的疼痛量表之一，主要包括VAS評分、疼痛評級指數(shù)和現(xiàn)在疼痛狀況，該量表分別從疼痛強度、疼痛性質(zhì)和情感影響方面對疼痛進行多維度的評價。其中，VAS評分法常被單獨用來評估患者的疼痛程度，在臨床應用最為廣泛。

1.2.2腰椎功能評分量表 腰椎功能評分量表有JOA腰痛疾患評分表、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)等。JOA腰痛疾患評分表的主要內(nèi)容包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限和膀胱功能4個方面，其分值越低表明腰椎功能越差。ODI的主要內(nèi)容包括疼痛、單項功能和綜合能力3個方面，其值越接近100%表示功能障礙越嚴重[5]。JOA腰痛疾患評分表、ODI從多個方面對患者的疼痛及其腰椎功能進行評估，內(nèi)容更加全面且具有針對性，因此臨床上應用也非常廣泛。

1.2.3生活質(zhì)量評分量表 生活質(zhì)量評分量表中簡明健康狀況調(diào)查表應用最廣泛。該量表包括了生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能及精神健康8個方面的內(nèi)容，從總體上對患者生理、心理和社會功能進行評估，更關(guān)注患者生活質(zhì)量，但對腰痛的效度評價并不是很確定[6]。

在臨床研究中為了提高研究結(jié)果的可靠性，研究者常選擇2個或2個以上的量表來評估療效。徐清平等[7-8]采用McGill疼痛問卷量表和JOA腰痛疾患評分表評價臨床療效，以提高非手術(shù)治療LDH療效評估的可靠性。但是，具體哪些評價表聯(lián)用效果最佳，還有待于進一步研究。量表評價法容易受到醫(yī)生的描述、患者對文字描述的主觀理解和感受、標準不統(tǒng)一等因素干擾，從而影響臨床療效評估的準確性。

2 客觀療效評價方法

2.1 血液生化檢測對LDH患者進行血液生化指標檢測，可為療效評估提供一定的參考。腰腿部疼痛是LDH最常見的臨床表現(xiàn)之一。有研究[9]表明，神經(jīng)根受到炎癥因子刺激后會產(chǎn)生疼痛，而這些炎癥因子的產(chǎn)生與椎間盤退行性變有關(guān)。LDH患者血清中腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1β等炎癥因子的升高均有促進神經(jīng)根疼痛的作用[10]。因此，降低LDH患者血清中白介素-1β、TNF-α、前列腺素E2等炎癥因子的濃度，LDH患者的疼痛癥狀會明顯減輕[11]。此外，研究[12-13]還發(fā)現(xiàn)，由腰椎間盤突出引起的腰腿疼痛還與免疫因子的異常分泌相關(guān)。楚福明等[12]的研究結(jié)果顯示，采用活血化瘀藥物治療LDH患者可降低血液中IgG、IgM的含量，明顯減輕患者腰腿疼痛；認為LDH患者血清中IgG、IgM升高的水平和腰腿痛嚴重程度密切相關(guān)。余迪霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者外周血CD4+T淋巴細胞亞群水平顯著高于正常人，且該指標的異常與直腿抬高試驗的陽性率存在一定的相關(guān)性，但具體機制尚不清楚。

從理論上講，血液中炎癥因子和免疫因子濃度的變化可作為客觀評價指標，在一定程度上反映LDH的發(fā)病程度。然而，臨床上很少對LDH患者進行血清檢測，考慮其原因主要為：①血液中炎癥因子的變化對LDH患者并無特異性，因為許多疾病都會引起炎癥因子的異常；②LDH的其他診斷方式更為可靠，其中LDH的臨床癥狀和影像學檢查足以為臨床醫(yī)生的診斷提供充足的信息。但是，檢測LDH患者血液中炎癥因子并非沒有意義，它可以為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供一個更好的選擇；還可為闡明LDH發(fā)生的分子病理機制提供準確的參考。

2.2 腰椎活動度測量正常的腰椎活動包括前屈、后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)。當椎間盤突出后壓迫到神經(jīng)根，則會引起腰部的活動障礙。由于腰椎活動度便于觀察和測量，所以臨床上不僅將其作為診斷腰椎疾病的基礎(chǔ)體征，也將其用作康復治療和療效評估的依據(jù)。常用的測量方法有目測法、量角器法、X線測量法、三維建模測量法等。目測法雖然操作方便，但是太過主觀，誤差較大，因此不建議使用。量角器法通過測量工具對腰椎活動進行定量，操作簡便，且相對目測法更為客觀，但所測量的數(shù)值容易受測量者操作技術(shù)和被測量者自身解剖形態(tài)差異的影響。X線測量法獲得的數(shù)值更為客觀，可以避免上述問題，被廣泛運用于評估非手術(shù)治療LDH前后腰椎活動度的變化[14-16]。但采用X線測量法評估腰椎活動也存在以下幾個問題：①X線會產(chǎn)生輻射，給身體帶來傷害；②部分患者也會考慮費用問題；③盡管X線測量法優(yōu)于前2種方法，但由于X線片是二維圖像，對評估三維形態(tài)的變化難免會存在局限性。三維建模法通過建立對應的三維腰椎模型，可以更為準確、客觀地評估患者的腰椎活動狀態(tài)。但是，由于三維模型的建立需要處理大量的數(shù)據(jù)，其費用高昂，這也限制了該項技術(shù)在臨床上推廣。如何聯(lián)用多種腰椎評估方法，增加數(shù)據(jù)的客觀性，降低由人員操作引起的誤差，仍是最亟待解決的問題。

2.3 壓力痛閾測試壓力痛覺閾值(pain pressure threshold，PPT)是指人體組織在外部壓力刺激下產(chǎn)生疼痛感的最小壓力值。臨床上常通過對比非手術(shù)治療LDH前后PPT的變化來評價療效。壓力痛閾測試法無創(chuàng)、操作簡單且有較好的重復性，因此PPT可以作為評價疼痛的客觀指標[17-18]。趙頎等[19]研究認為，壓力痛閾測試能準確地評估腰椎后關(guān)節(jié)處的疼痛強度及其變化特點，在非手術(shù)治療LDH的療效評價中具有較好的應用價值。目前，國內(nèi)學者更多將壓力痛閾測試用于口腔頜面部疾病的療效評價中[20]，在非手術(shù)治療LDH的研究中并不常見。此法與量表評價法相比，能更客觀地量化疼痛程度。

2.4 肌電圖檢查肌電圖是指用肌電儀記錄下來的肌肉生物電圖形，在醫(yī)學中常被用于檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導功能等。肌電儀的電極片包括同軸單心或雙心針電極和皮膚表面電極。前者由于需要將電極插入肌腹為有創(chuàng)操作，因此在臨床應用存在局限性；而后者只需將電極片貼在皮膚表面即可，無創(chuàng)無痛，操作簡便，更容易被患者所接受，臨床應用更為廣泛。肌電圖可以判斷肌肉功能狀態(tài)和神經(jīng)損害程度[21]，彌補影像學檢查在這方面的不足，可以將其用于非手術(shù)治療LDH的療效評價中[22-25]。常用的表面肌電圖測試指標有等速測試峰力矩、積分肌電值、中值頻率、表面肌電均方根值等，均可作為評估肌肉損傷程度的指標[26-29]。

2.5 核磁共振成像檢查核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)擁有眾多不同的檢查序列和圖像類型，因而對椎間盤變性、脊髓變形及硬膜囊受壓等具有良好的檢出率[30-31]。磁共振彌散張量成像能在活體內(nèi)顯示神經(jīng)纖維束的空間結(jié)構(gòu)及觀察水分子彌散運動改變，形象、準確地顯示神經(jīng)根的走行及受壓部位的纖維束改變，并可對其相關(guān)參數(shù)值如各項異性分數(shù)值、表觀擴散系數(shù)等進行定量分析，從而為揭示LDH所致的腰腿疼病因及臨床相關(guān)癥狀的診治提供客觀的參考依據(jù)[32]。除此之外，越來越多學者利用MRI對椎間盤代謝進行定量分析，尋找與椎間盤退變相關(guān)的系數(shù)[33]，以期能為LDH的早期預防和診斷提供有效參考依據(jù)。然而，在臨床研究中，由于其價格昂貴、耗時較長，對試驗研究而言成本太高，故限制了其在療效評價研究中的應用。

2.6 紅外熱成像檢測紅外熱成像運用光電技術(shù)檢測人體所發(fā)出的熱輻射的紅外線特定波段信號，將該信號轉(zhuǎn)換成可供人類視覺分辨的圖像，并進一步計算出溫度值。正常人體的溫度分布，具有一定的穩(wěn)定性和特征性，機體各部位溫度不同，形成了不同的熱場。溫度越高，在紅外熱像圖上呈現(xiàn)的顏色越趨近于紅色；溫度越低，在紅外熱像圖上則趨近于藍色。當人體機能處于正常運轉(zhuǎn)的時候，人體紅外熱是呈現(xiàn)平穩(wěn)的狀態(tài)；當人體患病的時候，皮膚表面的溫度都會出現(xiàn)一些變化。LDH患者由于神經(jīng)根的壓迫常會誘發(fā)局部無菌性炎癥，引起相應節(jié)段支配的組織溫度發(fā)生變化，從而可以顯示出不同顏色的紅外熱像圖[34]。紅外熱成像具有測溫速度快、無痛、無刺激、無輻射等優(yōu)點，越來越多學者將其用于LDH的診斷和療效評價中。LDH的紅外熱像圖特點是：①腰部有異常發(fā)熱區(qū)；②患肢的神經(jīng)支配區(qū)溫度降低或低溫區(qū)縮小。宋青鳳等[34-35]研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者腰部有呈菱形或梭形的異常發(fā)熱區(qū)，而下肢低溫區(qū)縮小；認為紅外熱成像可輔助診斷LDH并可對療效評價提供客觀依據(jù)。宮嘉[36]采用非制冷焦平面紅外熱像儀測量督穴導氣針法聯(lián)合腰椎穩(wěn)定肌群訓練治療LDH前后LDH患者腰部紅外熱像圖溫度，結(jié)果顯示督穴導氣針法聯(lián)合腰椎穩(wěn)定肌群訓練可緩解疼痛，提高升溫效應，且局部溫度與相應部位的肌張力呈負相關(guān)。紅外熱成像能夠直觀地顯示LDH患者的病變范圍和程度等，為臨床提供診斷和療效評估依據(jù)。但紅外熱成像對LDH并不具有專一性，許多炎癥性疾病均可引起相同改變，且容易受外界環(huán)境等因素干擾，同時診斷的精確性也不及MRI檢查等方法，這也限制了其在LDH的相關(guān)研究中的應用。

3 小 結(jié)

目前，臨床上評價非手術(shù)治療LDH的療效時，多選取中醫(yī)病證療效評價法、量表評價法等主觀療效評價方法，其結(jié)論不夠客觀，可信度不夠。而且非手術(shù)治療LDH的療效評價系統(tǒng)并不完整，存在臨床療效標準不統(tǒng)一、缺少量化標準等問題，不利于客觀的療效總結(jié)，也影響其總結(jié)推廣和臨床療效的進一步提高[37]。如何解決上述問題以及如何將主觀和客觀評價方法有機結(jié)合起來進行療效評價，將是今后的研究重點。