類風濕關節炎MRI評分系統評價類風濕關節炎疾病活動度的應用價值

忻岳軍，鄭劼

(1.寧波市第六醫院，浙江 寧波 315040；2.浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床常見自身免疫性疾病，發病機制尚未明確。關節滑膜增生、炎癥是RA前期的特征性表現，炎癥侵犯關節軟骨、軟骨下骨等組織，造成關節軟骨、軟骨下骨損傷，最終導致關節畸形和功能喪失[1]。目前，臨床上尚無有效措施逆轉RA導致的關節破壞。早期準確診斷RA對于積極治療、控制和延緩病情具有重要意義，可顯著減少RA的致殘率[2]。RA疾病活動度與RA的進展速度密切相關，RA疾病活動度高提示疾病進展迅速，關節畸形和功能喪失風險較高。RA疾病活動度的評價尚無“金標準”，臨床普遍采用基于28個關節計數和C反應蛋白血清含量的疾病活動度評分(disease activity score 28-C reactive protein，DAS28-CRP)評價RA疾病活動度[3-4]。隨著MRI技術的不斷發展，MRI檢查能夠更加清晰地顯示滑膜炎、骨髓水腫、骨侵蝕等病變，逐漸成為RA診斷的重要方法[5]。此外，對于關節無壓痛、腫脹等癥狀的早期RA患者，MRI檢查能夠檢測出滑膜炎、骨髓水腫等病變，對于RA的早期診斷具有重要的參考價值[6]。為了探討類風濕關節炎MRI評分系統(rheumatoid arthritis MRI scoring system，RAMRIS)[7]評價RA疾病活動度的應用價值，我們進行了相關研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年6月至2020年3月在寧波市第六醫院門診或住院治療的RA患者的病例資料為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過(倫理批件編號：L2021027)。

1.2 診斷標準采用中華醫學會風濕病學分會發布的《2018中國類風濕關節炎診療指南》中RA的診斷標準[8]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②腕部腫脹、壓痛；③行腕關節MRI檢查；④病例資料完整。

1.4 排除標準①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②病例資料存在常識或邏輯錯誤者。

2 方 法

2.1 數據獲取方法從病歷系統中提取納入研究患者的DAS28-CRP及患者腕關節MRI檢查結果。由2名影像專業副主任醫師共同查閱患者腕關節MRI檢查結果，采用RAMRIS評價患者腕部滑膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕情況，記錄滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分。

2.2 數據統計方法采用SPSS25.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。2名醫師對RA患者腕關節評價結果一致性的檢驗采用Kappa檢驗，Kappa≥0.6為一致性較好，0.4≤Kappa<0.6為一致性一般，Kappa<0.4為一致性較差。滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分與DAS28-CRP的相關性分析采用Pearson相關分析。以DAS28-CRP為RA疾病活動度的評價標準，采用受試者操作特征曲線分析RAMRIS評價RA疾病活動度的應用價值。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

2名醫師對RA患者腕關節的MRI評價結果(滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分)的一致性較好(Kappa=0.788，P=0.000；Kappa=0.852，P=0.013；Kappa=0.787，P=0.000；Kappa=0.627，P=0.001)。Pearson相關性分析結果顯示滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分、RAMRIS總分與DAS28-CRP均呈正相關(r=0.471，P=0.024；r=0.321，P=0.041；r=0.433，P=0.000；r=0.545，P=0.038)。以DAS28-CRP為RA疾病活動度的評價標準，滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分和RAMRIS總分評價RA疾病活動度的受試者操作特征曲線下面積分別為0.786(P=0.000)、0.803(P=0.000)、0.788(P=0.000)、0.812(P=0.000)；見圖1。典型病例影像圖片見圖2。

圖1 類風濕關節炎MRI評分系統評價類風濕關節炎疾病活動度的受試者操作特征曲線圖

4 討 論

RA疾病活動度的評價尚無統一標準，DAS28-CRP是臨床上認可度較高的綜合性評價方法。該方法評價肩、肘、腕、膝、掌指關節以及近端指間關節等共28個關節的腫脹與壓痛情況，并采用CRP血清含量評價炎癥反應，從而綜合評價RA疾病活動度。DAS28-CRP與RA疾病活動度密切相關，歐洲抗風濕病聯盟推薦采用DAS28-CRP評價RA疾病活動度[9]。腕關節的MRI可顯示滑膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕等病變，其在診斷早期RA中發揮重要作用；當實驗室檢查結果無法確診RA時，可補充MRI檢查輔助診斷[10]。隨著MRI技術的快速發展，MRI檢查結果與RA疾病活動度的關系逐漸引起關注[11]。RAMRIS可對RA骨膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕進行半定量的分析，是診斷RA疾病活動度及預后評估的重要指標[12-13]。我們將DAS28-CRP作為RA疾病活動度評價的“金標準”，分析了RAMRIS中的滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分與DAS28-CRP的關系，結果顯示這些因素均與DAS28-CRP呈正相關。Baker等[14]研究表明，采用MRI診斷肌腱炎的嚴重程度可以作為評價RA患者關節破壞的重要指標。M?ller-Bisgaard等[15]研究表明，采用MRI診斷滑膜炎的嚴重程度與DAS28-CRP一致性較高。這些研究均表明MRI檢查在RA疾病活動度評價中的重要作用，我們采用受試者操作特征曲線分析滑膜炎評分、骨髓水腫評分、骨侵蝕評分及RAMRIS總分評價RA疾病活動度的應用價值，結果顯示RAMRIS評價RA疾病活動度具有較高的應用價值。RAMRIS可全面評估患者的骨膜炎、骨髓水腫及骨侵蝕等情況，但由于評價部位相對較多、評分步驟繁瑣，操作性和重復性較差。然而，隨著RAMRIS的圖譜標準和骨侵蝕計算軟件的應用，RAMRIS的操作性和重復性得到改善[16]。我們采用RAMRIS評價RA疾病活動度，結果一致性良好。本研究結果表明，RAMRIS評價RA疾病活動度具有較高的應用價值。

圖2 類風濕關節炎患者腕關節冠狀位MRI