腰椎間盤囊腫的研究進展

高文碩，鮑劍航，許錦超，潘浩

(浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007)

腰椎間盤囊腫(lumbar discal cyst，LDC)是臨床上較為罕見的椎管內硬膜外占位性病變。2001年日本學者Chiba等[1]將其命名為LDC。該病的臨床表現類似于腰椎間盤突出癥，極易誤診或漏診。隨著醫學影像技術尤其是椎間盤造影術、MRI技術的發展，該病的臨床檢出率不斷提高。目前，國內外現有文獻多為臨床個案報道，尚未有系統性研究。現就LDC的研究進展進行綜述，以期為臨床診治該病提供思路和參考。

1 流行病學

LDC好發于年輕男性，亞洲人多發，發病年齡(33.5±12.6)歲[2]。手術和創傷是該病發生的誘發因素，遺傳因素在該病的形成中起著重要作用[2-3]。腰椎硬膜囊腹側為LDC的主要發病部位，L4～5椎間盤最易發生LDC[3]，這可能與L4～L5椎體活動度大，椎間盤易發生退變有關。

2 發病機制

該病的發病機制尚不明確，國內外學者對LDC的發病機制存在不同看法。Tokunaga等[4]認為，LDC是在椎間盤退變的基礎上由椎間盤突出發展而來，先是單純的椎間盤突出，再發展成為突出伴囊腫，最終成為囊腫。Chiba等[1]在LDC的囊壁中檢測出含鐵血黃素，認為該病是由于椎間盤突出導致硬膜外靜脈叢破裂出血而致血腫形成，進而在血腫吸收過程中形成囊腫。Kobayashi等[5]研究發現，LDC的內壁毛細血管周圍可見大量炎性細胞、巨噬細胞和淋巴細胞，囊壁中還存在殘存的突出組織；認為囊腫形成與局灶性椎間盤突出和炎癥反應密切相關。Lee等[6]通過分析9例LDC患者的腰椎MRI后發現，多數椎間盤囊腫的囊壁為實性纖維組織，并推測LDC是由腰椎間盤退變引起纖維環裂解發展而來的，其形態類似于脫出的椎間盤。鄭炳鑫等[7]研究發現，較小的LDC的形態接近于誘發椎間盤源性疼痛的局限性高信號區(high-intensity zone，HIZ)；且LDC患者存在椎間盤造影誘發痛，多有腰背痛病史，這些特點與椎間盤源性疼痛相似。但LDC和HIZ之間存在怎樣的關系，它們是否為同一疾病的不同階段，仍需進一步研究證實。綜上，LDC的發生可能與硬膜外血腫、局部炎癥反應吸收、纖維環裂解、椎間盤突出等有關，其中與纖維環損傷、椎間盤突出關系最為密切。

3 臨床表現

LDC的臨床表現與腰椎間盤突出癥相似。腰椎間盤突出癥最常見的癥狀是腰痛，而LDC最常見的癥狀是下肢放射痛，且多為單側，其次才是腰痛[8]。體征一般與腰椎間盤突出癥相同，直腿抬高試驗可為陽性，陽性率約為53%。當LDC發生急性膨大時，可表現為腰痛伴或不伴下肢放射痛，以及所壓迫神經根支配區的皮膚感覺、肌力及腱反射等變化[9]。

4 影像學診斷

X線檢查不能直接顯示囊腫征象，僅可見椎間隙狹窄、骨質增生等腰椎退行性表現。椎間盤造影術是診斷LDC的金標準，可明確囊腫與相應椎間盤是否相通。Kwon等[10]采用椎間盤造影術成功地診斷出了2例隱匿性LDC，認為該技術對于確定隱匿性囊腫的位置及指導手術操作具有重要意義。隨著醫學影像技術的快速發展，MRI已成為診斷LDC的又一種可靠的工具[5]。一般情況下LDC在T1上呈現低信號、在T2上呈現高信號，其信號強度可隨囊腫內容物的不同而發生改變，增強MRI可以看到囊腫內容物與囊腫邊界是否清晰[11]。

5 鑒別診斷

該病需與腰椎間盤突出癥、腰椎關節突關節囊腫、腰椎蛛網膜囊腫等相鑒別。LDC與腰椎間盤突出癥的鑒別主要通過影像學檢查：CT檢查顯示為椎管內低密度影，與硬脊膜邊界清晰；MRI檢查顯示T1低信號、T2高信號圓形或橢圓形的囊性物；椎間盤造影檢查顯示囊性物和相應椎間盤直接相通[6]。腰椎關節突關節囊腫多位于硬膜囊和神經根的背外側，與椎間小關節相連；10%～15%的腰椎關節突關節囊腫患者可伴有腰椎Ⅰ度滑脫，有時可在病變節段的關節突處見到“真空”現象；CT檢查顯示有的囊腫內可見氣體并與關節突關節相交通，此為腰椎關節突關節囊腫的特征性表現；MRI檢查顯示關節突關節旁存在囊性結構，囊腔或與關節囊相通[12]。腰椎蛛網膜囊腫為含腦脊液的囊性占位，多發于硬膜囊背側[13]，可以通過術前行腰椎硬膜內造影進行鑒別；且術中可以發現該囊腫起源于神經根，切開時有腦脊液流出[14]；其MRI信號與腦脊液一致，通常不表現為邊緣強化。在組織學上，LDC與其他椎管內囊腫的主要區別在于囊壁中沒有襯里細胞[5]。

LDC與腰椎間盤突出關系密切，二者也可相互轉換出現。Bansil等[15]報道了1例42歲L4～5椎間盤突出的男性患者，經非手術治療6個月后癥狀未見緩解，復查MRI顯示原有突出處轉變為囊腫。Fu等[16]報道了1例23歲男性腰椎間盤突出癥患者行腰椎間盤摘除術后腰痛及左下肢麻木復發，復查MRI顯示手術部位有囊性病變，考慮為椎間盤假性囊腫，接受非手術治療后囊腫消退；認為椎間盤切除過程中醫源性纖維環損傷可能會加速椎間盤囊腫的病理進展。

6 治療方法

6.1 非手術療法對于疼痛可以忍耐且沒有神經功能受損癥狀的患者，可選用非手術療法治療[11]。Prasad等[17]報道了1例L5神經根周圍LDC患者，接受硬膜外注射治療后5個月囊腫自然消退。Hmida等[18]采用CT引導下硬膜外注射治療1例癥狀性LDC患者，也取得了滿意的臨床療效。對于經非手術治療無效或伴有神經功能受損癥狀的患者，應考慮手術治療。

6.2 手術療法手術治療LDC的方法包括穿刺抽吸、囊腔內注入類固醇藥物、開放手術切除、顯微手術切除、內窺鏡手術切除等。Zhu等[19]采用經皮穿刺抽吸法成功治療3例罕見的癥狀性“充氣椎間盤囊腫”，其不同于含液體的囊腫，充氣LDC在三維CT上呈低密度影，在T1和T2加權圖像上均呈低信號。Koga等[20]采用CT引導下經皮穿刺抽吸囊內液體聯合注射類固醇激素治療1例LDC患者，術后6個月囊腫逐漸縮小，認為該方法是治療LDC的一種有效方法。雖然經皮穿刺抽吸聯合注射類固醇激素具有侵襲性小、恢復快等優點，但存在硬膜內類固醇滲漏易引起化學性腦膜炎的風險，因此手術應由富有經驗的外科醫師進行操作，且術中操作應認真仔細。也有學者[21]認為，此方法存在硬膜囊損傷、易復發及發生粘連性蛛網膜炎、化膿性腦膜炎等風險。Hyung-Jun等[22]采用椎板開窗術成功治療1例因囊腫壓迫引起雙下肢放射痛及神經性間歇性跛行的患者，認為雙下肢放射痛和間歇性跛行與囊腫越過中線且與硬膜囊和后縱韌帶粘連有關。開放手術雖療效確切，但創傷大、出血多。顯微鏡下手術可在較小的創傷下完成精細的操作。Aljuboori等[23]報道了1例伴有左側根性癥狀的LDC患者，在顯微鏡下成功切除了LDC，且術后根性癥狀完全消失。Wang等[24]采用顯微手術治療9例LDC患者，末次隨訪采用改良MacNab標準評定療效，其優良率達100%；認為僅切除囊腫即可有效緩解癥狀，無需摘除同節段的椎間盤。經皮椎間孔鏡技術因操作視野清晰、創傷小、術后康復快、療效確切也被用于LDC的治療。Ha等[25]采用經皮椎間孔鏡技術治療8例伴有神經功能受損的LDC患者，其中7例患者囊腫摘除后癥狀立即緩解、1例患者因射頻凝固止血時操作不當導致L5神經根醫源性損傷。由此可見，開展該技術要求術者熟悉鏡下腰椎解剖結構，且術中操作應仔細。Ha等[25]也主張切除囊腫后行椎間盤部分切除，這樣有助于防止髓核再突出及假性囊腫的發生。梁龍等[11，26]采用同樣的方式治療該病，認為經皮椎間孔鏡技術治療LDC能提供一個局部放大的清晰視角，可以很安全地將神經根從囊腫粘連處剝離，持續的鹽水沖洗也利于分離囊腫及控制出血。Manabe等[27]采用經皮椎間孔鏡術治療1例21歲男性LDC患者，術后6周再發為LDC，經穿刺抽吸聯合注射類固醇藥物治療無效后再次行經皮椎間孔鏡術切除囊腫，術后隨訪囊腫未復發。Chen等[28]回顧性分析了9例LDC患者的病例資料，按Lee等[29]提出的矢狀位分區法，9例LDC患者的囊腫均位于Ⅲ區或Ⅳ區；為了更好地接近靶區和減少對脊柱穩定性的破壞，9例患者均采用經皮椎間孔鏡經上椎弓根切跡入路切除囊腫，手術時間(66.67±14.02)min，術后無復發，且無嚴重并發癥發生；認為采用該入路切除囊腫可以明顯保留椎旁軟組織結構，具有出血少、住院時間短、恢復快等優勢。此外，開放手術與顯微手術也可聯合使用。Shibata等[30]報道了1例L4～5雙側LDC患者(左側偏大，患者僅表現左下肢根性疼痛)，術中先在顯微鏡下找到左側向下移行的囊腫，然后將部分椎板切除后整塊切除左側囊腫，術后3個月MRI檢查顯示雙側囊腫完全消失；認為2個囊腫通過椎間盤連接在一起，故只需切除左側囊腫另一側囊腫也會消失。

7 小 結

LDC是骨科罕見病，其臨床表現類似于腰椎間盤突出癥。椎間盤造影和MRI檢查不僅可以明確診斷該病，還能了解囊腫的位置及其與周圍結構的關系，有助于制定診療計劃。非手術療法是治療該病的一種可行方法，但對于非手術治療效果不佳或伴有神經功能受損癥狀的患者，應考慮手術治療。手術切除囊腫是改善癥狀和減少復發的根本方法。因微創手術出血少、并發癥少等優勢，采用微創手術治療該病已逐漸成為一種趨勢，但臨床上應結合患者的實際情況合理選擇手術方式，實現個體化治療。