退行性腰椎管狹窄癥與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變關系的研究進展

趙苛宇，包天鏈，楊物鵬，王永江，高峰，張沁昕，劉昊，陶曉陽，張廷鑫，高崗，周權

(1.內蒙古醫科大學鄂爾多斯臨床醫學院，內蒙古 鄂爾多斯 017099；2.鄂爾多斯市中心醫院，內蒙古 鄂爾多斯 017099)

機體長期維持不良姿態導致腰椎結構應力分布紊亂，引起脊柱主被動穩定系統失衡，最終造成椎旁肌及周圍骨組織退變，是引起退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)的最主要原因[1]。椎旁肌是維持腰椎穩定的重要結構，其功能紊亂一方面會導致軀體骨盆以下銜接傳導功能受損，出現腰骶部疼痛；另一方面會使人體維持脊柱力線平衡的能力下降，使腰椎在矢狀面失衡，其失衡程度與患者的生存質量惡化程度呈正相關[2]。以往針對DLSS的研究多從脊柱-骨盆矢狀位失衡或椎旁肌退變單方面入手，未能將二者結合進行深入探討，導致治療方案不夠完善，最終影響治療效果。為此，我們通過查閱近年來國內外有關DLSS、脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變的文獻，對DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變關系的研究進展進行了綜述，以期為DLSS的治療與康復提供借鑒。

1 DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡的關系

脊柱-骨盆矢狀位失衡在DLSS的發生、發展以及轉歸中起著重要作用，明確DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡的關系，對預判該病的發生、發展、預后和完善治療方案十分有利。

脊柱-骨盆矢狀位平衡參數需在脊柱全長X線片上測量，拍片時患者直立位，充分伸展髖、膝關節，肘關節完全屈曲，雙拳置于同側鎖骨上[3]。常用的參數包括胸椎后凸角(thoracic kyphosis angle，TKA)、腰椎前凸角(lumbar lordosis angle，LLA)、骨盆入射角(pelvic incidence angle，PIA)、骶骨傾斜角(sacral slope angle，SSA)、骨盆傾斜角(pelvic tilt angle，PTA)及脊柱矢狀位垂直軸(sagittal vertical axis，SVA)等。

國內外學者進行了大量有關健康人脊柱-骨盆矢狀位平衡參數的研究，試圖得到一個標準的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數。但受種族、地域等因素的影響，相關研究得出的結果存在一定差異。Schwab等[4]的研究表明，在西方健康人群中LLA=PIA+9。孫卓然等[5]對139例國內健康志愿者的測定結果表明，國人正常的PIA和LLA均小于西方人群，其LLA=0.623 PIA+20.611。以往的研究表明，脊柱-骨盆矢狀位平衡應滿足3個條件，即SVA<4 cm、PIA-LLA<10°、PT<20°；SVA<5 cm時患者的生活質量分數較高，SVA≥5 cm時患者臨床癥狀較重且生活質量分數下降，故SVA≥5 cm時可認為存在脊柱-骨盆矢狀位失衡[6]。

DLSS患者的臨床癥狀與脊柱-骨盆矢狀位失衡程度密切相關。Abbas等[7]通過對67例DLSS患者和100例無脊柱疾病的健康志愿者的對比分析發現，DLSS患者的LLA和SSA均小于健康志愿者。Suzuki等[8]根據癥狀將93例DLSS患者分為跛行組和神經根組(神經根組主要癥狀為疼痛)，發現跛行組SVA更大，2組的LLA無明顯差異；跛行組的身體前傾姿勢和骨盆后傾較神經根組更明顯。然而Lim等[9]在對比分析退行性腰椎滑脫癥與DLSS患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數時發現，DLSS患者的PIA值正常、脊柱-骨盆矢狀位平衡良好。謝峰等[10]在測量腰椎間盤突出癥和DLSS患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數時也得到了同樣的結果。以往各項研究的結論雖然存在一定差異，但這些研究者均認為一旦患者的脊柱-骨盆矢狀位平衡參數超出正常范圍就應進行手術矯正。我們認為，DLSS常繼發于腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥等其他腰椎退行性疾病，大多存在一定程度的脊柱-骨盆矢狀位失衡；單純的DLSS患者也會因長期的姿勢不良造成脊柱-骨盆矢狀位失衡。

2 DLSS與椎旁肌退變的關系

椎旁肌主要分為前后兩群，其中前群的腰大肌和后群的多裂肌、豎脊肌常被稱為脊柱動態穩定器[11-14]。腰大肌維持腰椎的前傾和曲度[15]、多裂肌輔助腰椎的旋轉運動[16]、豎脊肌參與腰椎屈伸運動[17]。

椎旁肌退變(肌量減少、脂肪浸潤增加[18-19])與多種腰椎疾病的發生、發展及術后并發癥的發生有關[20-24]。單個肌肉的生理功能由肌肉橫截面積和密度來體現[25]；失神經支配、廢用會造成肌肉橫截面積減小，脂肪浸潤增加可導致肌肉密度減小[26]。Lee等[27]的研究表明，脊椎退行性變患者椎旁肌的脂肪浸潤程度明顯高于健康受試者。韋以宗等[28]的研究發現，腰大肌、多裂肌及豎脊肌的橫截面積越大，產生的張力越強，對腰椎的穩定越有利。Wan等[29]發現，慢性腰痛患者患側腰大肌和豎脊肌的橫截面積明顯小于健側。Shafaq等[30]在研究中發現，合并退行性腰椎側彎的DLSS患者凹側多裂肌橫截面積較凸側明顯減小、脂肪浸潤程度較凸側明顯增加，單純DLSS患者雙側多裂肌橫截面積和脂肪浸潤程度均無明顯差異。戎飛龍等[31]在對DLSS和退行性腰椎滑脫癥患者的觀察中也發現了患者腰大肌、多裂肌及豎脊肌的橫截面積較健康對照組減少的現象。另有研究表明，DLSS患者的椎旁肌退變越嚴重(肌肉橫截面積越小、脂肪浸潤程度越高)，功能評分越低[32-33]。此外，已有研究證實，通過規范鍛煉椎旁肌可延緩DLSS病情進展[34]。

3 脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關系

脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關系也已受到越來越多的關注。Jun等[35]分析了50位老年人的影像學資料后發現，椎旁肌脂肪浸潤程度與TKA、SVA、PTA及PIA和LLA的差值有關，且脂肪浸潤程度與LLA呈負相關。Hiyama等[36]通過分析140例DLSS患者的資料發現，L4、L5的腰大肌平均橫截面積與PTA呈負相關。總體而言，目前對于DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變關系的研究較少，而且大部分未闡明二者的關系。

4 小 結

現有的研究表明，DLSS的發生、發展與脊柱-骨盆矢狀位失衡及椎旁肌退變有關，DLSS患者大多存在脊柱-骨盆矢狀位失衡和椎旁肌退變。但目前的研究多集中在DLSS與脊柱-骨盆矢狀位失衡、DLSS與椎旁肌退變兩方面，有關DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變關系的研究較少。今后的研究應著重從DLSS患者脊柱-骨盆矢狀位失衡與椎旁肌退變的關系入手，通過深入研究進一步完善對該病的認識，最終為DLSS的治療和康復提供新的思路。