可視化椎間孔成形技術在經皮椎間孔入路內鏡下椎間盤切除術治療巨大型腰椎間盤突出癥中的應用

翟亞業，秦曉彬，孟祥翔，張超遠

(南陽市中心醫院，河南 南陽 473003)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的脊柱退行性疾病，巨大型LDH是其中特殊的類型，部分患者可有馬尾綜合征表現[1-3]。雖然少數巨大型LDH存在重吸收現象[4-5]，但當患者出現進行性神經功能損害時應及時進行手術治療，避免錯失手術時機。隨著微創脊柱外科的發展，經皮椎間孔入路內鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)療效確切，已成為治療LDH的首選術式[6-8]。然而，采用常規PETD治療巨大型LDH，存在置管困難、術中射線輻射量大、術后髓核殘留等問題[9-10]。可視化椎間孔成形技術由經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic sipne system，TESSYS)技術發展而來，可有效減少術中射線輻射量，并可增加通道活動范圍，用于LDH的治療可取得較好的臨床療效[11-12]。為進一步探索治療巨大型LDH的更好方法，我們對2016年1月至2019年3月采用可視化椎間孔成形技術和常規椎間孔成形技術進行PETD治療的67例巨大型LDH患者的病例資料進行了回顧性分析，對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料接受PETD治療的巨大型LDH患者67例，均為南陽市中心醫院住院患者。本研究方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①術前CT及MRI顯示單節段腰椎間盤突出，且椎間盤突出超過椎管矢狀徑的50%；②接受了PETD手術治療；③術中椎體成形采用的是可視化椎間孔成形技術或常規椎間孔成形術。

1.3 排除標準①除本次手術外，有腰椎手術史者；②病例資料不完整者；③隨訪時間<12個月者。

2 方 法

2.1 分組方法術中采用可視化椎間孔成形技術者歸于可視化椎間孔成形組，采用常規椎間孔成形技術者歸于常規椎間孔成形組。

2.2 手術方法

2.2.1可視化椎間孔成形組 患者屈髖屈膝俯臥于可折疊手術床上，身下墊軟枕，腹部懸空。調整手術床角度以充分擴大椎間孔。標記術側髂嵴線及棘突中線，X線透視下確定并標記手術椎間隙水平線。根據患者體型及椎間盤突出位置確定穿刺路徑并在穿刺路徑上確定穿刺點。穿刺點處用1%利多卡因注射液局部麻醉后，在X線透視引導下將穿刺針穿刺至上關節突腹側，用0.5%的利多卡因注射液局部麻醉后，插入導絲，取出穿刺針。以導絲為中心以尖刀切一長約8 mm的切口，沿導絲逐級插入擴張套筒以撐開軟組織。沿擴張套筒置入保護鞘，取出套筒置入鏡外環鋸及內鏡。在內鏡下清除上關節表面的軟組織，并確定需成形的部位及范圍。調整鏡外環鋸至需要成形的部位，分次、按需磨除上關節突腹側部分骨質。取出環鋸及其保護鞘，置入內鏡工作通道，X線透視下確認工作通道位置。切除部分黃韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除，移動工作通道，反復探查避免髓核殘留。確定減壓充分后，使用射頻行纖維環裂口皺縮成形。徹底止血，縫合切口。

2.2.2常規椎間孔成形組 患者體位及體表定位、麻醉、穿刺點選擇方法同可視化椎間孔成形組。在X線透視引導下，將穿刺針穿刺至下位椎體上關節突尖部后行局部麻醉，隨后將穿刺針推入椎管。X線透視下確認穿刺位置滿意后，沿穿刺針置入導絲并退出穿刺針，以尖刀切開皮膚約8 mm。沿導絲逐級插入擴張套筒，隨后以環鋸逐級擴大椎間孔，置入內鏡工作通道并在X線透視下確認工作通道位置后，其余手術操作同可視化椎間孔成形組。

2.3 術后處理方法2組患者術后均常規進行脫水消腫、營養神經等對癥處理。臥床1 d后佩戴腰圍下床活動，術后2周在康復醫師指導下行腰背肌功能鍛煉，術后4周解除腰圍，術后3個月內避免重體力勞動及長時間坐、立。

2.4 療效和安全性評價方法比較2組患者術中X線透視次數、通道建立用時、手術時間、上關節突骨切除量、術后住院時間、臨床綜合療效、并發癥發生率、LDH復發率，以及手術前后不同時間點(術前、術后1周、術后1個月、術后3個月、末次隨訪時)的腰部、腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[13]。臨床綜合療效為末次隨訪時參照改良Macnab標準[14]評定：優，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可，癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差，治療前后無差別，甚至加重。

2.5 數據統計方法采用SPSS26.0統計軟件處理數據。2組患者性別、突出節段的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程、隨訪時間、術中X線透視次數、通道建立用時、手術時間、上關節突骨切除量、術后住院時間的組間比較均采用t檢驗，腰部、腿部疼痛VAS評分及ODI的比較均采用重復測量數據的方差分析，臨床綜合療效的比較采用秩和檢驗，并發癥發生率和LDH復發率的組間比較均采用精確概率法；檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入67例患者，可視化椎間孔成形組31例、常規椎間孔成形組36例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

3.2 一般結果可視化椎間孔成形組術中X線透視次數較常規椎間孔成形組少，通道建立用時、手術時間較常規椎間孔成形組少短，上關節突骨切除量較常規椎間孔成形組多；2組患者術后住院時間比較，差異無統計學意義。見表2。

3.3 療效評價結果①腰部、腿部疼痛VAS評分。時間因素和分組因素均存在交互效應。手術前后不同時間點之間腰部、腿部疼痛VAS評分的差異均有統計學意義，即均存在時間效應。2組患者腰部、腿部疼痛VAS評分總體比較，組間差異均無統計學意義，即均不存在分組效應。2組患者腰部、腿部疼痛VAS評分均隨時間呈下降趨勢，且2組的變化趨勢一致。見表3、表4。②ODI。時間因素和分組因素存在交互效應。手術前后不同時間點之間ODI的差異有統計學意義，即存在時間效應。2組患者ODI總體比較，差異無統計學意義，即不存在分組效應。2組患者ODI均隨時間呈下降趨勢，且變化趨勢一致。見表5。③臨床綜合療效。可視化椎間孔成形組優19例、良8例、可3例、差1例，常規椎間孔成形組優18例、良12例、可4例、差2例；2組患者臨床綜合療效比較，差異無統計學意義(Z=-0.898，P=0.369)。④并發癥及LDH復發情況。2組均無神經血管損傷、椎間隙感染等并發癥發生；常規椎間孔成形組術后髓核殘留1例，二次行PETD治療后癥狀緩解；2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P=1.000)。2組各有1例患者術后LDH復發，行腰椎融合術后癥狀緩解；2組患者LDH復發率比較，差異無統計學意義(P=1.000)。典型病例圖片見圖1。

表1 2組巨大型腰椎間盤突出癥患者基線資料

表2 2組巨大型腰椎間盤突出癥患者手術一般情況

表3 手術前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者腰部疼痛評分

表4 手術前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者腿部疼痛評分

表5 手術前后不同時間點2組巨大型腰椎間盤突出癥患者Oswestry功能障礙指數

圖1 經皮椎間孔鏡可視化椎間孔成形技術治療巨大型腰椎間盤突出癥手術前后圖片

4 討 論

巨大型LDH的診斷目前尚無明確標準，大多數學者認為突出的椎間盤組織向后超過椎管前后徑的50%為即為巨大突出[15-17]。巨大型LDH由于神經根及硬膜囊受壓嚴重，且椎間盤內部有大量炎癥介質滲出，在機械壓迫和炎癥刺激的雙重作用下常導致劇烈的腰腿痛，更易出現雙側根性癥狀及馬尾綜合征[18]。

對于巨大型LDH，常用的開放手術方式包括單純腰椎間盤髓核切除術和腰椎融合術[19]。雖然單純切除髓核能有效地解除神經根所受壓迫，但由于椎間盤組織突出范圍較大，為避免髓核殘留，術中常需大范圍切除椎板甚至雙側開窗，創傷較大，術后易引起腰椎失穩致慢性腰痛[20]。腰椎融合術雖能兼顧減壓與穩定兩個方面，但目前手術指征仍存在爭議，一般認為其適用于巨大型LDH合并腰椎失穩或馬尾綜合征的患者，且術后鄰近節段退變的風險也不可忽視[21-22]。因此，在充分解除壓迫的情況下維持腰椎穩定是巨大型LDH手術治療的要點。

隨著微創脊柱外科的發展，PETD開始應用于巨大型LDH的治療，該方法在維持腰椎穩定的前提下實現了充分減壓，取得了較好的臨床療效[10,23-24]。但由于巨大型LDH患者突出椎間盤組織體積巨大，PETD術中存在置管困難、射線輻射量大、術后髓核殘留等問題，對于經驗不足的醫生，處理此種病例仍十分棘手。可視化椎間孔成形技術較好地解決了常規PETD的問題，用于巨大型LDH的治療具有以下優勢：①穿刺時無需精準地穿刺至上關節突尖部，穿刺針只需穿刺至上關節突腹側區域即可，降低了穿刺難度，縮短了穿刺置管時間；②在內鏡下采用環鋸對椎間孔一次成形，簡化了手術步驟，提高了椎間孔成形的效率及安全性，且可減少術中X線透視次數；③能有效地擴大椎間孔，減壓范圍及通道活動范圍更大，可避免術后髓核殘留。但術中需注意以下幾點：①使用鏡外環鋸行椎間孔成形時需根據術中情況按需成形，在保證工作通道活動性及充分減壓的前提下應盡量保留骨質，最大限度地降低對腰椎穩定性的影響；②由于巨大型LDH突出椎間盤組織體積較大，為避免髓核殘留，建議術中使用椎間盤染色；③在置入工作通道時須采用“分步置入法”[25]，術中需關注患者下肢癥狀，若術中誘發下肢癥狀則應將通道退至椎管外緣，由外向內逐步摘除突出的髓核組織，隨著壓迫解除，工作通道再逐漸移入椎管內；④術中應盡量保留椎間隙內正常的髓核及纖維環組織，避免椎間隙高度下降，以防止術后腰椎不穩及腰痛的發生；⑤手術結束前應反復探查椎管，同時判斷摘除的椎間盤組織的量是否符合預期，避免髓核殘留。

本研究結果表明，PETD治療巨大型LDH，術中采用可視化椎間孔成形技術與采用常規椎間孔成形技術，均可緩解腰腿疼痛、改善腰椎功能，二者療效相當；在術后住院時間、安全性、LDH復發率等方面，二者也相當；但前者可減少術中射線輻射、縮短手術時間、提高椎間孔成形的效率。