心血管病聯合用藥，當心藥物“互毆”

常怡勇

1.地高辛，與奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、決奈達隆、普羅帕酮、酮康唑、伊曲康唑及大環內酯抗生素合用，可使地高辛排泄減少，血藥濃度升高而易中毒，導致嚴重心動過緩甚至停搏；與質子泵抑制劑（如奧美拉唑）及H2受體拮抗劑（如雷尼替?。┖嫌脮r，質子泵抑制劑與H2受體拮抗劑可降低胃酸濃度，減少地高辛水解，增加地高辛血藥濃度。

2.米力農與茶堿合用，正性肌力作用減弱。

1.正在服用二氫吡啶類CCB（如硝苯地平、氨氯地平）的患者使用伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等CYP3A4強抑制劑，地平類藥物代謝失活量減少，降壓效果增強，易造成低血壓。

2.CYP3A4強誘導劑，如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等，能加快二氫吡啶類CCB的代謝，可使血壓升高或劇烈波動。

3.氨氯地平中等程度抑制CYP3A4，與辛伐他汀合用，可使辛伐他汀血藥濃度升高，增加肌病發生的風險，后者宜減量。

4.維拉帕米靜脈制劑不應與β受體阻滯劑合用；口服制劑不宜與經肝代謝的美托洛爾、普萘洛爾和卡維地洛合用；維拉帕米與卡馬西平合用，會增加后者血藥濃度及神經毒性反應；與苯巴比妥、利福平合用，因后者的酶促作用，維拉帕米藥效減弱；維拉帕米與磺脲類降糖藥合用，降糖效果減弱。

1.特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪與西地那非合用，增加低血壓的發生風險；多沙唑嗪與硝苯地平聯用增加低血壓風險；哌唑嗪與β受體阻滯劑聯用會增強其首次劑量降壓效果。

2.烏拉地爾與西咪替丁合用，前者血藥濃度增加15%，降壓作用增強；烏拉地爾不宜與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）合用，與β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑合用也應謹慎。

1.脂溶性β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾經CYP2D6代謝，若與CYP2D6抑制劑普羅帕酮、氟西汀、帕羅西汀等合用可減緩其代謝，可導致心動過緩。

2.比索洛爾與CYP3A4強抑制劑，如利托那韋、克拉霉素、唑類抗真菌藥合用，易產生不良反應。

3.β受體阻滯劑與治療阿爾茨海默病的乙酰膽堿酯酶抑制劑合用，心動過緩風險增加。

1.醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯、依普利酮）合用具有保鉀作用的藥物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶），存在高鉀血癥的風險，應定期監測血清鉀。

2.糖尿病患者合用腎素抑制劑阿利吉侖，增加低血壓高血鉀和腎功能惡化的風險。

3.ACEI或ARB與非甾體消炎藥合用，易致水鈉潴留，降壓作用減弱，增加腎臟損害風險。

4 .腎小球濾過率（e G F R）<3 0 m l /（min.1.73m2）患者應用醛固酮受體拮抗劑或氨苯蝶啶，存在高血鉀風險。

5.ACEI與利尿劑合用，應注意低血壓風險。

1.胺碘酮（屬Ⅲ類抗心律失常藥）與Ia類抗心律失常藥物（如奎尼?。┖嫌?，可致QT間期延長，有發生尖端扭轉室速（TDP）風險；與華法林合用，可使凝血酶原時間明顯延長；與維拉帕米、地爾硫卓（兩者屬Ⅳ類抗心律失常藥）合用，可致嚴重竇緩，傳導阻滯甚至心臟停搏。

2.Ia類抗心律失常藥物的不良反應可被Ic類抗心律失常藥物（如普羅帕酮）放大，QT延長，心臟毒性反應增加。

3.決奈達?。ㄐ滦涂剐穆墒СＫ帲┡c達比加群同時使用，達比加群的血漿濃度可增加1.7倍。

1.托伐普坦與CYP3A4強效抑制劑（伊曲康唑、克拉霉素等）合用，血藥濃度明顯增高，利尿作用加強。

2.阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內酯和依普利酮等與AECI或ARB合用于糖尿病或腎功能受損患者，可致高鉀血癥。

3.噻嗪類利尿劑與單胺氧化酶抑制劑合用，易發生體位性低血壓。

硝酸酯類（如硝酸甘油）與5-磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）合用可引起嚴重低血壓，甚至暈厥。

伊伐布雷定與延長QT間期的藥物合用，會使QT間期進一步延長；與P450 3A4強效抑制劑（唑類抗真菌藥、大環內酯類抗生素）合用，前者血藥濃度明顯增加，不宜合用；與地爾硫卓、維拉帕米合用，可增加前者血藥濃度，導致嚴重心動過緩。

1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）和抗血小板藥物合用，消化性潰瘍風險增加。

2.阿司匹林與甲氨蝶呤競爭腎臟有機陰離子轉運體，可減緩后者排泄，增加毒性；與NSAIDs合用可減弱前者心血管保護作用，同時可能增加胃腸道出血風險；高齡患者服用阿司匹林出血風險增加，可適當減量使用，如75mg，每天1次，加用質子泵抑制劑可減少消化道出血的風險。

3.氯吡格雷與質子泵抑制劑競爭CYP2C19和CYP3A4代謝，會影響抗血小板功能。

4.普拉格雷與CYP3A4強抑制劑克拉霉素、伊曲康唑、酮康唑等合用，后者顯著減慢普拉格雷代謝，增強抗血小板作用。

5.利福平能誘導CYP3A4，加快普拉格雷代謝，減弱其抗血小板作用。

1.非甾體抗炎藥和維生素K拮抗劑、直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑聯合使用，有胃腸道出血風險。

2.利伐沙班與CYP4A4和P糖蛋白（P-gp）強抑制劑酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等唑類抗真菌藥或人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑合用，出血風險增加。

3.達比加群酯與P-gP抑制劑環孢霉素、伊曲康唑、決奈達隆合用，顯著提高其血清藥物濃度，與胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米合用應特別謹慎。

4.華法林經CYP2C9代謝，凡能顯著抑制CYP2C9的藥物（如胺碘酮、氟康唑等）均可增加出血風險。

5.華法林不宜與雙膦酸鹽、地諾單抗、雷洛昔芬抗骨質疏松藥物長期合用，亦不宜與維生素K2合用。

6.高齡患者建議達比加群酯減量110mg，每天2次口服。