脂蛋白（a）：攜帶武器的壞蛋

徐紅新

我們血液里的脂質(zhì)需要“運(yùn)輸工具”才能到身體的各組織器官發(fā)揮作用，那些能發(fā)揮運(yùn)輸脂質(zhì)作用的蛋白質(zhì)就叫做“載脂蛋白”，通過與脂質(zhì)結(jié)合而發(fā)揮運(yùn)輸作用的蛋白質(zhì)就叫做“脂蛋白”。而脂蛋白（a）裝的主要是低密度脂蛋白膽固醇樣顆粒，因此，脂蛋白（a）就像是帶了武器的壞蛋，比低密度脂蛋白還壞。流行病學(xué)研究、基因?qū)W研究等均證實(shí)，脂蛋白（a）的明顯升高可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件發(fā)生；此外，脂蛋白（a）升高還與主動(dòng)脈瓣膜鈣化密切相關(guān)。

脂蛋白（a）最早是由挪威的物理學(xué)家貝格于1963年發(fā)現(xiàn)的，其主要是在肝臟合成，其異常升高主要是由基因決定，與飲食、運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)。也就是說(shuō)，嚴(yán)格控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，都不能有效降低脂蛋白（a）。因此，美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)指出，脂蛋白（a）水平是由基因決定的，在人的一生中保持穩(wěn)定，只要檢測(cè)一次脂蛋白（a）水平，就可以制定一個(gè)合理的醫(yī)療決策。我國(guó)臨床指南將超過300mg/L定義為脂蛋白（a）升高。臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)大約有20%～30%的人群脂蛋白（a）升高，顯著升高者可以達(dá)到2100mg/L。

既然飲食控制和運(yùn)動(dòng)都不能降低脂蛋白（a），那么發(fā)現(xiàn)脂蛋白（a）升高該怎么辦呢？有沒有藥物呢？答案是有的。

目前，臨床常用的他汀類調(diào)脂藥對(duì)脂蛋白（a）沒有降低作用，甚至有研究發(fā)現(xiàn)，他汀還有輕度升高脂蛋白（a）的作用（盡管如此，對(duì)于冠心病患者，他汀可以有效降低低密度脂蛋白膽固醇，顯著降低心血管事件，仍然是治療的基石藥物）。煙酸類藥物可以使脂蛋白（a）降低20%左右，但因副作用太大，已被臨床淘汰。皮下注射的調(diào)脂針PCSK9抑制劑可以使脂蛋白（a）降低20%～30%，但是，PCSK9抑制劑的主要作用靶點(diǎn)是膽固醇，可以使低密度脂蛋白膽固醇降低60%左右，因此主要用于冠心病患者服用他汀調(diào)脂藥后，不耐受或者低密度脂蛋白仍不達(dá)標(biāo)的人群，目前并不推薦直接用于單純脂蛋白（a）升高的患者。不過，對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇升高合并脂蛋白（a）升高的人群，PCSK9抑制劑也是一個(gè)選擇。值得期待的是，能夠單純降低脂蛋白（a）的藥物已經(jīng)在進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)，從目前的數(shù)據(jù)看，它可以使脂蛋白（a）水平降低80%～90%，心血管事件獲益情況還在觀察中。

總之，建議每個(gè)人一生當(dāng)中都要檢測(cè)一次脂蛋白（a），尤其是年輕的時(shí)候（男性50歲以前，女性55歲以前）就發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病者、反復(fù)發(fā)生心血管事件的人群，以他汀調(diào)脂藥治療效果不佳的人群，更要注意檢測(cè)這個(gè)指標(biāo)。