心臟支架，當放則放

王星

“多虧這次放了支架，才撿回一條命！”患者甲說。

“不放支架好了，還要吃一輩子藥！”患者乙說。

“做完支架，我再也沒有發生過胸痛，不錯！”患者丙說。

“放支架后，沒有一天氣順過，一直憋氣！”患者丁說。

“不行就做個心臟支架，我做完就好了！”患者戊說。

關于心臟支架，大家普遍持兩種截然相反的觀點，有人認為它是救命法寶，有人則認為它是傷人利劍。作為一種非常必要的心臟病治療措施，為什么有人說好，有人說壞呢？到底該如何客觀地評價心臟支架呢？筆者的觀點是：對于該放支架的患者，它能救命或解決心絞痛，但任何手術都有風險，這是客觀事實；對于不該放支架而放了支架的患者，當然是有害的！

下面，我來給大家具體談談有關心臟支架的問題。

心臟支架是指安放在心臟的冠狀動脈內的血管支架，幫助起到擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈狹窄導致的心肌缺血情況的一種治療手段。目前來說，對于絕大部分的心肌梗死，以及藥物無法控制的心絞痛，或造影顯示嚴重的冠脈狹窄，一般是需要支架治療的。

心肌梗死 心肌梗死是心臟的血管因為急性血栓堵塞，這時候必須盡快打通血管。支架是目前最靠譜的打通血管的一種方法。所以對于大部分心肌梗死患者來說，如果能放支架，還是建議放支架的。比起支架出現前，住院后的心肌梗死死亡率從30%降到了現在的低于5%。可見，支架救了很多心肌梗死患者的生命。

藥物無法控制的心絞痛 當心血管重度狹窄，一部分人會反復發作心絞痛，生活質量大大降低，吃飯喝水、上廁所也會出現心絞痛。經過正規的藥物治療，部分人依然會反復發作心絞痛。您說怎么辦？我們難道只能眼巴巴看著患者，給予一些心理安慰、語言支持嗎？對于這種心絞痛，其實通過支架就能解決嚴重狹窄、心肌缺血的問題，可避免再次發作心絞痛，大大提高這部分患者的生活質量。所以，藥物無法控制的心絞痛，也得支架治療。

造影發現重度狹窄 也有很少一部分人沒有典型的心絞痛，但造影時發現冠狀動脈有嚴重的狹窄，達到80%以上，甚至超過90%。這些嚴重的心血管狹窄，即使沒有典型的心絞痛，理論上也是有缺血風險的，也要通過支架來降低心肌缺血發作以及心肌梗死的風險。

假設患者乙、患者丁等屬于上述3種情況，都是應該放支架的，那為什么患者乙放了支架后需要一輩子吃藥？患者丁放了支架后為何會整天胸悶憋氣呢？

其實，不放支架的冠心病患者，也得一輩子吃藥，且吃的藥與放支架的冠心病患者基本上一模一樣，唯一的區別是支架患者要多吃1～1.5年的氯吡格雷或替格瑞洛，以防支架內再狹窄。所以，患者乙說“放了支架得一輩子吃藥”貌似是對的，其實是邏輯錯誤。因為吃藥和放支架沒有直接關系，吃藥的原因是患者乙得了冠心病，而不是因為醫生給他放了支架。再說了，如果不放支架，患者乙可能會因心肌梗死猝死，那么就沒有現在患者乙發牢騷的可能了。目前大部分的心血管疾病，包括高血壓、糖尿病，以及幾乎所有的冠心病（心絞痛、心肌梗死）、腦梗死等都無法根治。既然無法根治，那就只能控制，控制方法包括長期堅持健康的生活方式和長期規律用藥。比如，三高不控制，動脈粥樣硬化和斑塊就會加重，心血管狹窄進而加重，就將面臨再次支架或搭橋的風險，所以要吃降三高的藥。

那患者丁放了支架后為何會整天胸悶憋氣呢？其實支架本身不會有這樣的副作用，最有可能的原因是患者丁得了心肌梗死，心肌梗死后發生了心衰，心衰后就會胸悶憋氣、呼吸困難、整天氣不夠用。再說了，如果不放支架，患者丁的心衰可能更嚴重，甚至會發生生命危險。

平時還會聽聞患者家屬向其他人傳授“經驗”：千萬別放支架，我家老頭就是放了支架后人沒了。其實，支架導致的死亡發生率極低極低，放支架時發生生命危險，或支架后發生血栓而引發生命危險，幾乎都是疾病本身導致的。比如，發生心肌梗死通過支架搶救，可是并不是放了支架，搶救成功率就會高達100%。心肌梗死的死亡率本身就很高，即使入院后，也會有5%左右的死亡率。所以“放完支架人沒了”是因為心肌梗死的病情太重，而不是因為支架引發的副作用。

當然，支架術本身確實會有一定的風險，因為任何手術都有風險，何況這種在心臟血管上操作的手術呢？

做支架術時，有出血、血腫、造影劑過敏、血管撕裂、導絲斷裂、導管斷裂、心律失常、室顫、血栓、心肌梗死等風險。做完支架后，還有支架內血栓、支架內再狹窄的風險。這些都是客觀存在的，目前的醫學水平沒有辦法100%杜絕。我們只能做好各項準備，降低這些風險，而不是說我們因擔心這些風險而拒絕手術。這與有人擔心飛機失事而不敢坐飛機的道理是一樣的。

有研究者觀察了11730例穩定性冠心病患者，其中有1317人無癥狀。結果發現，如果患者沒有心絞痛癥狀而做了支架，比起那些有癥狀的心絞痛患者做支架，手術期間并發癥發生率更高，遠期死亡風險高出40%。當然，導致這一結果的原因并不僅僅是支架引起的，而是沒有心絞痛癥狀的患者，大多數年齡偏大，存在三支病變，或合并腎衰、糖尿病和心衰等。多疾病共存可能是導致這部分人群在支架術后死亡率更高的一個原因。對于這部分患者，應該先進行全面的藥物治療，用藥包括阿司匹林、他汀和抗心絞痛藥物，以對癥狀進行改善。

心臟支架本身沒有使用年限，保養好的可以用一輩子。但是有一部分人，支架術后會再次出現冠脈狹窄和堵塞，其主要原因有：患者沒有規律吃藥，比如私自停用阿司匹林或他汀藥物；患者的血壓、血糖、血脂控制不理想，低密度脂蛋白膽固醇沒有降到1.8mmol/L以下；患者沒有堅持健康的生活方式，放完支架繼續抽煙喝酒、胡吃海喝。

所以，要想延長支架的使用時間，避免冠脈再狹窄，支架術后除了按照醫囑長期規律服藥，還需要堅持健康的生活方式：戒煙戒酒、健康飲食、適當活動、不熬夜、控制體重、保持良好心態。此外，平時生活中要注意觀察大便顏色是否變黑，是否有肌肉疼痛和周身乏力等癥狀。同時在支架術后第1、3、6、12個月，以及以后每年需要復查血常規、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂四項、肌酸激酶，以免出現藥物不良反應；同時監測好血脂、血糖、血壓、心率。

總之，做支架的目的是改善嚴重的心血管狹窄，搶救生命，而不是治愈冠心病等疾病本身。有人將支架理解為“治標不治本”也沒錯，但如果心肌梗死時不治標，連命都沒有了，又何來的“本”之說呢？