CBL聯合PBL教學法在血液凈化教學中的應用研究

王金寶* 黃 琳 高潮清

（皖南醫學院附屬第一醫院弋磯山醫院 安徽·蕪湖 241001）

現階段傳統教學模式使醫學生在大學階段很難具備全面臨床邏輯思維能力，而采用PBL教學模式是培養傳統講授模式忽略的醫學生創新思維和科研創新能力，有利于能提高學生的學習能力，自主思考和合作探究能力還能促進師生交流與學生間交流[1][2]有利于學生對基礎理論知識的掌握。該教學方法被各大高校所采用，但其主要不足是臨床實踐缺乏。而CBL教學法是以典型病例為基礎的同屬于討論為主的教學模式，主要依賴于課程之內，以引導學生進行探索問題、發現問題、解決問題和增強思辨能力為目標[3][4]充分調動學生的積極性和主動性基礎上，加強了學習的系統性，有利于與PBL教學法形成優勢互補。本教學組自2015年以來采用PBL聯合CBL教學方法，取得一定的效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇血液凈化輔修班2015級與2016級本科學生各30名為研究對象，2015級作為對照組，2016級為實驗組。兩組一般資料基本相同，包括學生學習成績情況基本相同，年齡相當，男女比例基本一致，比較差異均無統計學意義。

1.2 教學方法

對照組分三步教學。第一步圍繞教學大綱需要掌握的知識點設計問題，并提供相關的輔助資料，學生提前一周進行課前自主學習，并與學生通過網絡保持互動，收集學生學習中的疑難問題，作為重要的討論內容。第二步按學生人數分組討論，每組討論后提出新問題，由各小組負責人總結和匯報，并由帶教老師對課程內容進行梳理和總結。第三步，教師根據教學情況進行教學評估，并結合學生的答疑情況布置相應的課后思考題，學生可以查閱各種相關資料來完成，教師針對存在的問題進行重點講解和歸納總結。試驗組是在PBL教學法基礎上結合兩種教學方法優勢采用提供典型案例—設計問題—分組討論—提出新問題—歸納總結—教師評價的步驟，讓學生在接觸患者的同時知曉設計案例，并圍繞案例準備相應的知識查詢并綜合運用多學科的交叉知識進行思考，并為小組討論擬出該案例分析要點和討論提綱。

1.3 教學效果評價

應當注重形成性評價包括對新型教學模式的評價、教學成效的評價及醫學生學習能力的總結評價，促進教學模式的完善，提高醫學生基礎理論與臨床實踐相結合的能力，不斷提高教學的成效。本實驗教學效果分兩類，第一類采用傳統的理論知識測試，試卷計分100分，以閉卷形式進行。臨床綜合能力采用理論考核成績70%聯合隨機抽查臨床操作技能按照操作要求量表計分30%作為總成績。第二類實行問卷調查評估，采用學生自我評價與教師評價相結合的方式。（自我評價占比70%+教師評價占比30%，）自我評價采取問卷調查的方式由學生進行教學效果和教學方法打分的匿名評價，每個問題設計滿分值為10分，分為優>8分、良（6-8分）、一般（4-6分）、不合格（2-4分）四個等級，問卷評價包括學生對知識點的掌握能力、歸納總結能力、對知識點的邏輯思維能力、操作技能、協作能力、綜合能力以及對新型教學模式的評價等。

表 1：兩組學生的綜合情況比較（n=30，±s）

表 1：兩組學生的綜合情況比較（n=30，±s）

*表示P<0.05差異無統計學意義。

組別(n=35) 專業理論成績 綜合能力 臨床操作能力對照組 75.4±7.3 75.6±7.3 74.3±7.1實驗組 76.3±7.2 80.3±76* 78.8.±7.4*

表2：兩組學生問卷調查能力評估比較（自我評價）（n=30，x±s）

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗組與對照組專業理論成績與臨床操作能力比較

具體評分見表1。

2.2 實驗組與對照組問卷調查結果

實驗組臨床邏輯思維能力，分析能力，知識理解能力，歸納總結能力明顯優于對照組，（P＜0.05）；學習積極性及思維能力方面基礎得分數值實驗組高于對照組，學習積極性及課堂氣氛明顯提高，差異無統計學意義（P＞0.05）整體綜合水平明顯改善（P＜0.05）具體見表2：

3 討論

PBL教學模式核心是“以問題為基本前提”，啟發思維，是實現學思結合的有效教學方式，其主要形式是探究和討論，主要表現是學生對教學活動的參與,強調教師的引導下，學生作為教學中心，增強學生主動性，有利于提高學生的學習興趣和積極性，從而培養獨立思考及解決問題能力等。極有利于打破傳統教學各個學科單獨教學局限性，是目前我國高等院校教學采用較多的教學模式。多項研究[5][6]表明，該教學模式可拓寬學生視野、增強學生的團隊合作、協調和創新能力，引導學生思考學習內容，且思維變得更加敏捷，明顯的提高課堂效率。然而在實際的大多數課程教學中單獨采用PBL教學法，內容枯燥，學生對整個課程的知識體系缺乏系統性和連貫性的掌握，使醫學生在進入臨床工作后，存在邏輯思維紊亂，分析問題及解決問題的能力明顯缺乏等狀況。

CBL教學法的基石是“提供典型病例為主導，以問題為基礎”，提倡理論與實踐相互結合，在臨床實踐中提出問題，學生主要針對案例提出案例中的重點及難點問題，并通過學習與討論中解惑，從而再鞏固理論，有利于培養學生良好的臨床思維能力。實踐證明兩者結合的模式，可以激發醫學生學習的主動性和積極性，提高分析及解決問題的能力，培養良好的臨床思維能力[7]。本研究發現盡管兩組學生專業理論課成績相當，但臨床實踐技能考核及綜合能力成績，實驗組得分優于對照組，自評問卷調查結果亦顯示實驗組學生的臨床問題預處置能力、分析能力、歸納總結能力明顯優于對照組。本研究結果可以看學生的邏輯思維能力，理論與實踐相結合能力，獨立解決問題的能力增強明顯高于PBL教學法。PBL聯合CBL教學既能體現教學的系統性、全面性、相關性，又能體現教學的真實性、實用性、有效性，但需保證問題不脫離醫學生的專業知識水平標準，同時需符合醫學生臨床思維的順序[8]。這種開放探索教學模式要求學生具備一定的醫學自學能力或者學科領域知識儲備較多，并且學生要有一定的自律性去花費大量的時間去收集資料，尋找答案，為討論做好準備。如果學生缺乏開放性探索的求知欲，很難在討論中提出建設性意見，或者討論方向錯誤或者偏離，很難在這種教學模式中獲益。這從側面也體現出PBL和二者聯合教學法在醫學院校的教學中對學生的學生及教師的素質有非常嚴格的要求，適合于醫學生的教學后期，特別是CBL教學法結合臨床典型病例對進入臨床實習階段的學生可能獲益更多，在本研究中，理論成績>76分的患者獲益明顯更加印證這一觀點。從另一方面說明對低年級的醫學生采用此類教育方法還存在一定的弊端。為了達到更好的教學效果，我們通常在教學中實施分層次教學，把整體教學目標分解為層次目標，根據層次目標設計問題、展開分組討論、然后再結合臨床實際問題，提出新問題，同時講授PBL教學模式授課時老師認真總結學生未了解透徹的問題，學生在討論過程中的發言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討，提高分析及解決問題的能力，鞏固所學的理論知識，培養良好的臨床思維能力，有利于將臨床問題理解更透徹。值得注意的是教學層次問題的設計以及臨床案例的選擇不是隨意性，而是嚴格按照教學大綱要求對知識的掌握的不同程度及臨床思維的邏輯性層層設定。例如在血液凈化系統性紅斑狼瘡（SLE）血漿置換的教學中我們就設計與血漿置換相關的意境，啟發學生的思維，學生可根據情景自由回答。什么是血漿置換？血漿置換有哪些模式？不同模式的治療特點是什么？然后結合SLE的血漿置換的典型案例提出新的問題，例如SLE的血漿置換時機選擇？如何制定血漿置換的血漿量，治療頻率如何制定等等。最后由SLE衍生到自身免疫性疾病的血漿置換問題以及其異同點。通過一個案例延伸整理出涉及基礎醫學、臨床醫學、社會人文等各種問題得抽象理論完成教學大綱要求掌握的知識體系。學生通過自主思考，查閱資料，分組討論，歸納總結，加強學生對圍繞該知識點各學科相互滲透、融會貫通及發散思維和橫向思維，促使學生主動思考，提高了其分析與解決問題的能力，有利于臨床思維能力培養。

總之，在教學過程中，學生存在對教師所授知識有疑惑問題是繞不開的，如何即達到解惑又盡可能的提高學生的綜合能力，是值得思考及改進的問題。筆者教研室通過通過PBL聯合CBL教學模式強調結合臨床典型問題以學生為主體的教學理念，是在傳統講授式教學法基礎上得到的補充與升華，其次PBL聯合CBL的教學法的教學效果的評估更加多樣化，有利實現教師主導作用與學生積極于性相結合；有利于師生互動、共同發展，符合現代醫學教育的發展方向，值得在醫學生醫學教育中逐步推廣。