年齡相關(guān)性黃斑變性怎么治？

何海俠

年齡相關(guān)性黃斑變性與年齡相關(guān)，屬于致盲性眼部病變，高發(fā)于中老年人群。人體眼底中央解剖結(jié)構(gòu)中，存在黃斑區(qū)，含豐富葉黃素，本區(qū)域整體泛黃，因此命名黃斑。正常黃斑中心區(qū)域直徑大多為500μm，負(fù)責(zé)維持人體視覺(jué)功能正常，若黃斑區(qū)域中心或鄰近區(qū)域病變，可致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、色素上皮或玻璃膜區(qū)域出現(xiàn)病理變化，如水腫、出血、瘢痕等。西方國(guó)家認(rèn)為，年齡相關(guān)性病變是人類致盲重要誘因之一，且與年齡呈正相關(guān)。那么年齡相關(guān)性黃斑有哪些癥狀表現(xiàn)？該如何治療呢？下面對(duì)年齡相關(guān)性黃斑相關(guān)知識(shí)進(jìn)行科普。

1.年齡相關(guān)性黃斑變性有哪些癥狀表現(xiàn)？

（1）干性病變：干性黃斑變性可雙眼同時(shí)發(fā)病，且雙眼病情同步進(jìn)展，具有進(jìn)行性RPE萎縮、玻璃膜疣等特征，發(fā)病初期，對(duì)視力損傷較輕微，發(fā)病后仍可維持正常視力。隨著病情進(jìn)展，患者視力逐漸降低，甚至眼底出現(xiàn)密集性、融合型黃色玻璃膜疣，或出現(xiàn)視網(wǎng)膜萎縮，且萎縮區(qū)域邊界清晰，內(nèi)部存在色素斑點(diǎn)，病情嚴(yán)重者可見(jiàn)金箔樣反光。萎縮性變性起病較慢，病程較長(zhǎng)，且不同患者由早期進(jìn)入晚期所需時(shí)間不同，因此需定期隨訪，注意規(guī)避陽(yáng)光照射。

（2）濕性病變：濕性黃斑變性特征為生成脈絡(luò)膜新生血管，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、滲出，甚至出現(xiàn)瘢痕，此時(shí)患者中心視力降低，發(fā)展至后期，瘢痕組織逐漸替代視網(wǎng)膜出血、滲出，可進(jìn)一步降低患者視力。進(jìn)行眼底檢查，可見(jiàn)色素性斑塊，呈團(tuán)狀或、不規(guī)則狀。此外，部分患者病變期間，瘢痕組織逐漸取代出血、滲出后，眼底病變并未結(jié)束，可在瘢痕邊緣出現(xiàn)新病灶，再次重復(fù)滲出、出血、瘢痕進(jìn)程。反復(fù)病變，可致瘢痕面積擴(kuò)張，影響視力。因此，濕性病變患者病情穩(wěn)定后，仍需長(zhǎng)期復(fù)查。

2.年齡相關(guān)性黃斑變性發(fā)病機(jī)制是什么？

年齡相關(guān)性黃斑變性主要與衰老、退變有關(guān)。人體視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）負(fù)責(zé)為視網(wǎng)膜組織提供營(yíng)養(yǎng)，以維持眼部新陳代謝，同時(shí)具有吞噬、消化光感受器職能。RPE吞噬光感受器節(jié)盤(pán)膜后，可充分利用細(xì)胞內(nèi)部溶酶體、線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與Golgi體等細(xì)胞器，完成回收、消化節(jié)盤(pán)膜有用物質(zhì)工作，但無(wú)法消化的殘余物質(zhì)，如脂褐質(zhì)等廣泛存在RPE內(nèi)。隨年齡增長(zhǎng)，RPE消化、吞噬光感受器外節(jié)盤(pán)膜功能衰退，導(dǎo)致RPE中難以消化殘余物質(zhì)增加，即脂褐質(zhì)隨年齡增長(zhǎng)而增加，增長(zhǎng)至一定值后，殘余產(chǎn)物由內(nèi)部排向蒂部，逐漸累積于RPE及Bruch膜間，生成玻璃膜疣，致黃斑區(qū)與后視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜逐漸萎縮。同時(shí)隨著病情不斷加重，Bruch膜中膠原層逐漸增厚，損傷彈力纖維層，導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管經(jīng)受損Bruch膜抵達(dá)RPE中，進(jìn)而生成視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜等新生血管。由于此類新生血管結(jié)構(gòu)不良，可致血管出血、滲漏，進(jìn)而誘發(fā)病理變化。生成新生血管后，血管周圍可能出現(xiàn)結(jié)締組織增生，進(jìn)而完全損傷視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織，使黃斑區(qū)后部出現(xiàn)瘢痕。

3.年齡相關(guān)性黃斑變性有哪些危害？

（1）出現(xiàn)局灶性萎縮斑：隨著玻璃膜疣不斷發(fā)展，RPE逐漸消失，可出現(xiàn)局灶性萎縮區(qū)域，使玻璃膜疣消退，可致萎縮區(qū)及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管功能異常。患者出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）后，繼發(fā)RPE萎縮斑者占比34.8%左右。

（2）出現(xiàn)RPE脫離：RPE脫離與黃斑變性有關(guān)，屬于滲出性病癥，RPE內(nèi)層出現(xiàn)彌漫性增厚，進(jìn)而生成裂隙，此類裂隙與Bruch膜內(nèi)部脫離有關(guān)，可增加CNV風(fēng)險(xiǎn)。

（3）生成脈絡(luò)膜血管：發(fā)生軟性玻璃膜疣后，可能生成CNV，開(kāi)展熒光血管造影時(shí)，可能發(fā)生進(jìn)行性滲漏，進(jìn)而誘發(fā)玻璃膜疣，增加盤(pán)狀病變風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生融合性玻璃膜疣或黃斑區(qū)局灶性色素增生后，出現(xiàn)CNV風(fēng)險(xiǎn)增加。

（4）出現(xiàn)盤(pán)狀瘢痕：CNV最終結(jié)局主要為盤(pán)狀瘢痕，源自增厚內(nèi)層Bruch膜裂隙，出現(xiàn)新生血管后，薄壁新生血管可能出現(xiàn)滲出、出血，進(jìn)而導(dǎo)致RPE與內(nèi)層Bruch膜出現(xiàn)漿液性脫離，同時(shí)兩層組織間可能發(fā)生纖維增生，甚至生成瘢痕組織。

（5）其他危害：本病并發(fā)癥較多，包括視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下發(fā)生滲出，或鄰近視網(wǎng)膜或RPE發(fā)生出血性脫離。部分病理病情進(jìn)展慢，可能出現(xiàn)漿液性、出血性脫離，甚至累及脈絡(luò)膜動(dòng)脈或靜脈，病情嚴(yán)重者可能進(jìn)入盤(pán)狀瘢痕區(qū)域。

4.如何治療年齡相關(guān)性黃斑變性？

（1）采取激光光凝方案治療：激光光凝是常用治療黃斑變性方案，能夠?qū)NV封閉，進(jìn)而控制病情。但對(duì)于中心凹區(qū)域出現(xiàn)的CNV，不可運(yùn)用激光光凝治療，否則可損傷CNV淺層視網(wǎng)膜光感受器，甚至導(dǎo)致患者喪失中心視力。但實(shí)際開(kāi)展激光光凝治療，難以阻斷新CNV生成，且激光光凝治療后CNV復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，限制了激光光凝方案的應(yīng)用。若CNV處于黃斑中心凹區(qū)域外750μm處，邊界清晰，可選取氪黃激光光凝治療。目前相關(guān)學(xué)者在造影引導(dǎo)下，確定CNV滋養(yǎng)血管，針對(duì)性光凝滋養(yǎng)血管治療，可促使CNV萎縮，進(jìn)而減輕激光光凝對(duì)研究部損傷。

（2）采取黃斑下摘除CNV方案治療：治療前先開(kāi)展玻璃體切割術(shù)，隨后于后極處將視網(wǎng)膜打開(kāi)，于視網(wǎng)膜間隙處，將CNV取出。此類治療對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求較高，且圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，大部分患者預(yù)后不理想。通過(guò)手術(shù)，雖將CNV取出，但對(duì)RPE及視網(wǎng)膜光感受器損害較大。

（3）采取黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)方案治療：此類術(shù)式是近期更新新方案，在切割玻璃體基礎(chǔ)下，分離視網(wǎng)膜及色素上皮，經(jīng)切開(kāi)視網(wǎng)膜、縮短鞏膜操作，使黃斑中心區(qū)域視網(wǎng)膜發(fā)生轉(zhuǎn)位，進(jìn)而脫離原有CNV區(qū)域，隨后開(kāi)展激光光凝治療。此方案可減輕黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜感受器損傷，同時(shí)可獲取健康RPE支持，進(jìn)而維持一定視力。但此方案對(duì)術(shù)者技術(shù)水平要求高，且圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，加上黃斑區(qū)轉(zhuǎn)位影響，存在雙眼視力混淆或雙眼復(fù)視情況，少部分患者需開(kāi)展眼肌手術(shù)，將眼位矯正。

（4）采取瞳孔溫?zé)岱桨钢委煟豪?10nm波長(zhǎng)半導(dǎo)體紅外激光對(duì)病變區(qū)域進(jìn)行照射，可增加局部溫度，取得治療黃斑區(qū)CNV目的。本方案治療期間，照射區(qū)溫度升高5-10℃，可取得封閉CNV效果。對(duì)比傳統(tǒng)激光光凝治療，瞳孔溫?zé)嶂委煖囟容^溫和，對(duì)鄰近組織損傷較小。而常規(guī)激光光凝治療，在短時(shí)間內(nèi)將局部溫度升至42℃，可能損傷被照射區(qū)域組織，即損傷CNV及其鄰近組織。

（5）藥物治療：口服或正在玻璃體腔中注射新生血管，可阻滯新生血管生長(zhǎng)，促進(jìn)新生血管萎縮，但藥物治療仍處于臨床試驗(yàn)階段。