子宮頸上皮內瘤變臨床心得體會

劉秀偉

子宮頸上皮內瘤變（CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，常發生于25-35歲婦女。大部分低級別CIN可自行消退，但高級別CIN具有癌變潛能，可能發展為浸潤癌。CIN反映了子宮頸癌發生發展的連續過程，通過篩查發現CIN，及時治療高級別病變，是預防子宮頸行之有效的措施。

流行病學調查發現CIN和子宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染、多個性伴侶、吸煙、性生活過早（小于16歲）、性傳播性疾病、經濟狀況低下和免疫抑制相關。

其中目前已知HPV感染共有120多個型別，30余種與生殖道感染相關，其中10余種與CIN和子宮頸癌發病密切相關。已在接近90%的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發現有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關。高危型HPV產生病毒蛋白，其中E6和E7分別作用于宿主細胞抑癌基因P53和Rb使之失活或降解，繼而通過一系列分子事件導致癌變;另外多個性伴侶。初次性生活小于16歲、早年分娩、多產與子宮頸癌發生有關。青春期子宮頸發育尚未成熟，對致癌物較敏感。分娩次數增多，子宮頸創傷幾率也增加。孕婦免疫力較低，HPVDNA減出率很高。與有陰莖癌、前列腺癌或其性伴侶患子宮頸癌的高危男性接觸的婦女，也易患子宮頸癌;另外吸煙可增加感染HPV效應，屏障避孕法有一定的保護作用。

子宮頸組織學特點：眾所周知子宮頸上皮有由子宮頸陰道部鱗狀上皮和子宮頸柱狀上皮組成。（1）子宮頸陰道部鱗狀上皮：由深至淺可分為基地帶、中間帶及淺表帶。其中基地帶由基底細胞和旁基底細胞組成，這些組織中含有表皮生長因子受體（EGFR）、雌激素（ER）及孕激素（PR）受體。基地細胞為儲備細胞，無明顯細胞增殖表現，但在某些因素的刺激下可以增生，也可以增生成為不典型鱗狀細胞或分化為成熟鱗狀細胞。旁基底細胞為增生活躍的細胞，偶見核分裂象。中間帶與淺表帶為完全不增生的分化細胞，細胞漸趨死亡、脫落。（2）子宮頸管柱狀上皮：柱狀上皮為分化良好細胞，而柱狀上皮下細胞為儲備細胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見不到。柱狀上皮下儲備的起源，有兩種不同觀點;（3）轉化區：也稱為移行帶，因其位于子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，又稱為鱗-柱狀交接部或鱗-柱交接。分為原始鱗-柱狀交接部和生理鱗柱狀交接部。

胎兒時期，來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側生長至子宮頸外口與子宮頸柱狀上皮相鄰，形成原始鱗-柱狀交接部。青春期后，在雌激素作用下，子宮頸發育增大，子宮頸管粘膜組織向尾側移動，即子宮頸柱狀上皮及其下的間質成分到達子宮頸陰道部，使原始鱗-柱狀交接部外移。原始鱗-柱交接的內側，由于覆蓋的子宮頸單層柱狀上皮菲薄，其下間質透出呈紅色，外觀呈顆粒狀的紅色區，稱為柱狀上皮異位。由于肉眼觀似糜爛，過去往往稱為“宮頸糜爛”實際上并非真性糜爛;此后，在陰道酸性環境致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗-柱狀交接部的內側向子宮頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗-柱狀交接部，即生理鱗-柱狀交接部。原始鱗-柱狀交接部和生理鱗-柱狀交接部之間的區域稱為轉化區。在轉化區形成的過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋子宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口堵塞，腺管周圍的結蹄組織增生或形成瘢痕壓迫腺管，使腺管變窄或堵塞，腺體分泌物潴留于腺管內形成囊腫，稱為子宮頸腺囊腫。子宮頸腺囊腫可作為辨認轉化區的一個標志。絕經后雌激素水平下降，子宮頸萎縮，原始鱗-柱狀交接部退回至子宮頸管內。轉化區表面被覆蓋的柱狀上皮被鱗狀上皮替代機制有：鱗狀上皮化生和鱗狀上皮化兩種表現。

轉化區成熟的化生鱗狀上皮對致癌物的刺激相對不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮卻代謝活躍，在人乳頭病毒等的刺激下，發生細胞異常增生、分化不良、排列紊亂、細胞核異常、有絲分裂增加，最后形成CIN。

CIN分為三級，反映了CIN發生的連續過程。一級和二級分別為輕度異型和中度異型。三級包括重度異型和原位癌。

臨床表現無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現，未見明顯病灶。

診斷：1.子宮頸細胞學檢查。2.高危型HPV DNA檢。3.陰道鏡檢查。4.子宮頸活組織檢查

治療：1.CINI級約60%會自然消退，若細胞學檢查為LSIL及以下，可僅觀察隨訪。若在隨訪過程中病變發展或持續存在2年，宜進行治療。若細胞學檢查為高度鱗狀上皮內病變（HSIL）應予治療，陰道鏡檢查滿意者可采用激光治療。陰道鏡檢查不滿意或ECC陽性者，推薦子宮頸椎切術。2.CIN-2和CIN-3 約20%CIN-2會發展為CIN-3，約5%發展為浸潤癌。故所有的CIN-2和CIN-3均需要治療。陰道鏡檢查滿意的CIN-2可用物理治療或子宮頸椎切術;陰道鏡檢查不滿意的CIN-2和CIN-3通常采用子宮頸椎切術，包括子宮頸環形電切術（利普刀）和冷刀椎切術。經子宮頸椎切確診、年齡較大、無生育要求、合并有其他手術指征的婦科良性疾病的CIN-3也可行全子宮切除。

對于妊娠合并子宮頸上皮內瘤變：妊娠期間，增高的雌激素使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉化區的基底細胞出現不典型增生改變。妊娠期免疫力功能低下，易患HPV感染。診斷時應注意：妊娠時轉化區的基底細胞可有核增大、深染等表現，細胞學檢查易誤診，但產后6周可恢復正常。大部分妊娠期患者為CIN I，僅約14%為CIN 2或CIN 3。一般認為妊娠期CIN僅作觀察。產后復查后再處理。

作為當代中國當代婦科醫生的我時刻吸取當代先進婦產科知識的同時也在積極研讀傳統的中醫思想，吸取其中精華讓其與目前科學治療相融合（艾灸足三里、關元、氣海等強身保健穴位），只要患者堅持都會提高治愈率，防止癌變。