腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術治療膽囊結石伴膽總管結石患者的臨床效果

曾偉立

撫州市東鄉區人民醫院外科 (江西撫州 331800)

膽囊結石伴膽總管結石(cholecystolithiasis with choledocholithiasis，CWC)是臨床常見的膽道系統良性疾病，可引起膽絞痛、腹脹、惡心等癥狀，若未及時予以治療，可進一步誘發胰腺炎、黃疸等并發癥，嚴重影響患者的身體健康。腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石術是目前臨床治療CWC患者的主要術式，可在一定程度上改善臨床癥狀，提高患者生命質量，但術中需切開膽總管，易造成膽汁流失，延長患者康復時間[1]。因此，需尋求一種更為安全有效的手術方式，以加快CWC患者術后康復進程。腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術可保留患者膽總管的完整性，且對其造成的創傷較小，已被廣大醫師及患者所認可[2]。鑒于此，本研究探討腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術治療CWC患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月我院收治的77例CWC患者為研究對象，根據手術方式的不同將其分為對照組(39例)與試驗組(38例)。對照組男15例，女24例；年齡44～70歲，平均(52.73±2.36)歲；膽總管直徑0.8～1.5 cm，平均(1.15±0.23)cm；膽總管結石數量1～3枚，平均(2.35±0.36)枚。試驗組男18例，女20例；年齡40～66歲，平均(51.67±2.34)歲；膽總管直徑0.8～1.5 cm，平均(1.12±0.26)cm；膽總管結石數量1～3枚，平均(2.38±0.41)枚。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合第8版《外科學》[3]中CWC相關診斷標準，且經實驗室與影像學檢查確診；具備腹腔鏡手術指征；認知功能良好，可配合本研究；凝血功能正常；患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：合并急性膽囊炎、梗阻性黃疸、腹膜炎；合并免疫系統疾病；合并肝腎功能障礙；膽囊隆起疑為癌變；膽管下端結石嵌頓、狹窄或疑為壺腹周圍癌；存在其他腹腔鏡手術禁忌證。

1.2 方法

對照組行腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石術：對患者實施氣管插管全身麻醉，麻醉成功后協助患者取頭高腳低、左高右低體位，并對術區行常規消毒、鋪巾；采用三孔法進行手術，于臍下1 cm處做一觀察孔，建立人工氣腹，維持氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm戳卡，于劍突下1 cm處做一主操作孔，置入5 mm戳卡，于右腋前線0.5 cm處做一輔助操作孔，置入5 mm戳卡；然后將腹腔鏡(杭州好克光電儀器有限公司，型號 DFQ-Ⅰ型)、電鉤(杭州奧索醫療器械有限公司，型號 單鉤型)、抓鉗(常州智力微創醫療器械有限公司，型號 ZQ-C-330型)經觀察孔置入腹腔，行常規探腹，暴露膽囊三角，分離并切斷膽囊管及膽囊動脈，并用電鉤仔細剝離膽囊，然后用細針穿刺，明確膽總管位置后，縱向切開膽總管約1.5 cm，于劍突下主操作孔置入膽道鏡(上海歐太醫療器械有限公司，型號 OIF-HT66型)，觀察結石大小、數量與結石部位，用取石網籃取出結石，若結石較大不易取出，則經液電碎石后取出，若結石數量較大且數量較多難以一次性取出，則留置引流管待分期取石；最后常規探查肝內、外膽管，并根據膽總管直徑放置T管(自劍突下由主操作孔引出)，間斷縫合膽總管切口，縫合完成后，于腹腔放置引流管(于Winslow孔處經右側腋前線輔助操作孔引出)；自劍突下主操作孔取出膽囊并沖洗腹腔，吸凈腹腔內液體，并用0.9%氯化鈉注射液沖洗肝周組織，拔除戳卡，逐層縫合切口。

試驗組行腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術：麻醉方法、體位選取、氣腹建立與對照組一致；經觀察孔置入腹腔鏡、電鉤及抓鉗，常規探腹，逆行剝離膽囊，暴露膽囊管及膽囊動脈，夾閉并離斷膽囊動脈，并在膽囊壺腹部夾閉膽囊管，防止膽囊內結石下降至膽總管，然后沿膽囊管走行方向打開膽囊管1.2～2.0 cm，用抓鉗適當擴張膽囊管，經劍突下主操作孔置入膽道鏡，探查結石，用取石網籃取凈結石；確認十二指腸乳頭肌收縮良好、膽總管無結石殘留后，夾閉膽囊管，并用剪刀將其剪斷，然后用可吸收線縫合膽囊管，在膽囊窩處放置引流管，經由右側腋前線輔助操作孔引出；經劍突下主操作孔取出膽囊，沖洗腹腔，拔除戳卡，逐層縫合切口。

術后，給予兩組常規止痛、抗感染、營養支持等對癥治療。

1.3 評價指標

(1)手術與康復指標：比較兩組手術時間、術中出血量、腸鳴音恢復時間及住院時間。(2)術后并發癥：比較兩組膽管炎、腹腔出血、膽道感染等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術與康復指標

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術與康復指標比較

2.2 術后并發癥

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.573，P=0.449)，見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

CWC主要由高膽固醇飲食、糖尿病、肥胖等引起，可導致患者出現膽汁排泄障礙、膽囊內壓增高等癥狀，隨著病情進展，可誘發各種膽源炎癥，對患者生命質量造成嚴重影響。目前，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石術是治療CWC患者的重要術式，可有效清除膽囊和膽總管結石，改善患者腹痛、腹脹等癥狀[4]。但該術式需切開膽總管，會破壞膽總管的完整性，從而增加患者術中出血量；同時，采用該術式治療術后患者需長期攜帶T管，易造成膽汁流失，誘發腸道菌群失調，對術后胃腸功能恢復造成不利影響。因此，尋求一種更為安全有效的手術方式非常必要。腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術是治療CWC患者的標準微創術式，術后患者無需留置T管，且術中保留了膽總管的完整性，具有易恢復、創傷小、安全性高等優點[5]。

本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明與腹腔鏡膽囊切除術聯合膽總管切開取石術相比，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術可縮短CWC患者的手術時間、腸鳴音恢復時間及住院時間，減少患者術中出血量。經分析，其原因在于，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術結合了腹腔鏡和膽道鏡的優勢，醫師術中可在腹腔鏡和膽道鏡的指引下，多角度調整手術視野，從而獲得較為清晰的手術操作空間，故可減少對周圍器官的損傷，并可減少患者術中出血量；同時，該術式利用膽囊管這一天然通道，保留了膽總管的完整性，不易誘發膽汁流失及腸道菌群失調，術后患者可盡早排氣，恢復正常飲食，故住院時間也較短[6]。本研究結果還顯示，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與本研究納入的樣本量較小有關，未來可擴大樣本量作進一步的研究。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術聯合膽管探查術治療CWC患者的效果確切，可縮短手術時間，減少術中出血量，促使術后身體功能盡早恢復，且安全性較高。