公立醫院編制績效改革研究

宋建偉，連華鋒，王曉麗，王 博

（1.邯鄲學院a.經濟管理學院；b. 教育研究與教學質量監控中心，河北 邯鄲 056005；2.邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056002）

編制是我國行政事業單位進行管理的一項重要制度，長期以來是我國公立醫院穩定發展的重要保障。目前的公立醫院人事制度改革已經跟不上社會發展的步伐，醫院人力資源配置結構逐漸出現問題，呈倒三角狀態。[1]32自2011 年中共中央、國務院出臺的《關于分類推進事業單位改革的指導意見》出臺公立醫院改革意見，到2018 年國家發改委、財政部、人社部、國家醫保局、國家中醫藥局聯合發文《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》明確了將在148 家醫院開展建立健全現代醫院管理制度試點，公立醫院進行編制改革去編制化。通過改革措施，提高醫院人才的流動，促進醫院醫療衛生人才資源的合理配置是關鍵的問題。

一、公立醫院發展現狀

（一）我國公立醫院數量

國家衛健委統計數據顯示，截至2021 年4 月底，全國醫院35542 個，其中：公立醫院11832 個。基層醫療衛生機構974579 個。其中：公辦基層醫療機構17361 個。（見表1）從公立醫院的數量變化來看，2021 年公立醫院數量比上一年減少75 個，公立公辦基層醫療機構數量比上一年減少25 個，均呈現的是減少的趨勢。

表1.我國公立醫療機構數量變化

（二）公立醫院擴張速度快

數據表明，公立醫院總體數量在呈現下降趨勢，但為了經濟效益，公立醫院卻在不斷擴張床位，不斷擴大基本建設，擴建重修、再建分院，獲取土地、設備、財政投入，做大醫院的收入規模。2020 年以來全國范圍內有近20 個地區，102 家三甲公立醫院開啟了分院建設潮，新增床位數12.8 萬。以河北省醫療衛生床位增長為例：2019 年河北醫療衛生機構床位數為43.01 萬張，比2018 年增長了0.82 萬張，同比增長1.94%；2019 年河北醫院床位數為32.86 萬張，比2018 年增長了0.79 萬張，同比增長2.46%。（見表2）

表2.2015-2019 河北省醫療機構床位數變化

醫院規模不斷擴大，醫生、護士隊伍的數量也在迅速擴張。受各種因素的影響和制約，原來的定編沒有充分考慮醫療衛生事業發展的需要，造成了醫院編制的緊缺，人民群眾對醫療保健的需求越來越高但醫生資源卻是有限的。根據國家衛健委數據顯示，截至2019 年6 月底，河北省醫療衛生數為8.54 萬個，數量位居全國第一（見表3）。河北省醫院數量龐大，但公立醫院發展一直以來受到了編制的制約。

表3.河北省醫療機構數量統計表

（三）公立醫院編制普遍不足

對于絕大多數公立醫院來說，崗位設置、核定收支和財政補助全是以單位編制數量為基礎。醫院的人事管理工作實際，總是事事打報告、等審批，醫院內部職工分為全額撥款、差額撥款和自收自支三種情況。造成同一單位內因有無編制幾種身份人員之間的諸多矛盾。醫院的“用工雙軌制”導致編外和編內員工事實上同工不同酬。其中，收入差距是一方面，另一方面主要表現在如落戶口，、評職稱等難以享受到編制內員工完整的福利待遇，機會不平等。人才隊伍不穩定和醫生數量不足，已經制約相當一部分公立醫院的發展，為了不留下讓新人爭奪編制的“灰色空間”，各地醫院不得不遵循“新人新辦法，老人老辦法”的原則，按合同制招聘新員工。編制總數受到控制，而我國公立醫院為主體的醫療體制并未發生變化，公立醫院業務大幅增長和固定編制數的人力配置間的矛盾愈發突出。河北省鄉鎮衛生院所核定人員編制不足10 名的，按10 名計算。各鄉鎮衛生院人員編制最高不超過70 名。[2]同時《河北省關于加快推進醫療衛生體系改革的若干措施》要求，2021 年12月底前，90%鄉鎮衛生院和村衛生室、社區衛生服務中心（站）達到標準化建設要求，每個設區市至少有2 所基層醫療衛生機構達到社區醫院標準。

二、編制改革的主要做法

（一）崗位全員聘用制

2002 年開始，我國啟動事業單位全員聘用制改革。改變計劃經濟體制下人事管理的體制，競爭上崗正式進入事業單位。經過多年的實踐探索，公立醫院的全院聘用制主要的做法是：在醫院內的在編所有員工以及編制外的勞動合同員工全部包括在內，按照醫院所設置的崗位數量，員工重新簽到勞動合同一般有三種：一是有固定期限的的勞動合同，一般期限在5—7 年；二是無固定期限合同。一般在單位連續工作滿10 年，離國家規定的退休年齡不足10 年的工作人員可以簽訂無固定期限合同，一般到退休。其他工作人員一般簽訂的是固定期限合同。為解決人員能進不能出、待遇能高不能低的問題，聘用制采用公平、公開、平等、競爭、擇優的原則，調動人員積極性。核心就是競爭、優勝劣汰。深圳市全員聘用制改革進行的最為徹底，直接取消公立醫院審批制編制，公立醫院行政級別全面取消，不再納入編制管理，全員簽訂勞動合同，采用聘用方式，地方財政撥付補貼經費的依據不再是人數。

（二）崗位實行總量控制

目前公立醫院用人機制復雜，老編制、控制總量、合同制、勞務派遣并行。《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67 號）提到，在地方現有編制總量內，確定公立醫院編制總量，逐步實行備案制。解決醫院擴張帶來的人員編制不足的問題，另一方面，解決管理部門嚴控編制總量，只減不增的長期目標和硬約束。2016 年，山東開始試點醫院編制控制總量，2017 年，該方法推廣到全省。醫院可以根據科室實際，自行安排招聘計劃，人員總數向有關部門報備，納入控制總量管理。總量控制下的編制不會具體到人，納入控制總量醫院人員簽有期限的合同，合同到期后進行雙向選擇，無特殊情況都可以續約。醫院不再新增員工人數，在人員總數不變的情況下，進行內退或辭退一些人員，再新招同樣數量的人員；又或者內部人員之間調崗。納入控制總量人員檔案、人事、考核均在醫院。

（三）編制與備案制共存

醫院目前在編在崗人員、借調人員、臨聘人員等各類人員的存在，在編制管理過程中，許多地方結合實際情況，大多數采取的是老人老辦法，新人新辦法，分類化解改革過程中出現的各類問題。原有編制內醫護人員，定人定編，編隨人走，按照相關政策參加機關事業單位養老保險，享受機關事業單位養老保險相關政策。退休一個，撤銷一個編制，同時醫院增加一個備案制。通過一定時間的消化，最終建立起單一的備案制醫院人員管理制度。備案制不再需要上級管理部門的審批，進行報備即可。統一實行備案制后的原有審批編制人員沒有了原來編制的“吸引”和“限制”，變相打破了他們“單位人”的身份壁壘。[3]215員工經聘用后，與在崗人員一樣，實行“同工同酬”，按照聘任崗位根據醫院績效考核分配方案享受基本工資、績效工資，為每一位員工辦理社會養老保險住房公積金等基本社會福利。員工達到退休年齡后，繳納社會養老保險，辦理退休手續。

三、建議

（一）強化醫院人力資源管理機制

在醫療改革深入進行的背景下，去行政化的呼聲也日益高漲。公立醫院在人力資源績效改革的同時，必須建立一支科學有效的人力資源管理隊伍，從醫院發展戰略的角度出發，對醫院整體的人力資源管理進行統籌設計。提高管理隊伍的水平，改變過去傳統的選人，用人的辦法，提高人員管理的水平。醫院在發展過程中，要重視中長期規劃，建立符合公立醫院發展規劃的醫護人員發展體系，挖掘自身潛力，創造工作條件，提升員工的醫院特有文化感召力。科學有效的醫院管理制度的建立，將能夠極大的解放生產力，調動醫護人員的工作積極性，讓醫護人員實現從“單位人”向“職業人”的轉變，不僅如此，要根據不同的崗位來制定差異化的人事管理制度[4]271，同時提高醫院管人用人的整體水平。

（二）建立科學的薪酬管理制度

醫療衛生行業有其特殊性，要結合公立醫院公益性定位，建立相應的薪酬績效與之相配套。隨著稅前月收入的持續提高，薪酬對醫生工作偏好帶來的邊際效用逐漸減弱，此時與其他非經濟激勵相結合。[5]就目前來看公立醫院醫護人員薪資主要還是與科室收入直接掛鉤。公立醫院在適當提高診療費、護理費、手術費等費用的同時，應該注重醫務人員長期激勵。完善崗位績效工資制，探索實行年薪制、協議工資制等多種模式。尤其是對醫療衛生高層次人才比較集中的公立醫療機構、社會公益目標任務比較繁重，承擔醫學科研、醫學教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。

（三）加強醫療隊伍建設

醫院人力資源規劃應當將提高和挖掘醫院職工的潛力、創造力為在職培訓的重點內容之一。加強醫護水平的提高為出發點，為醫護人員制定和提供進一步發展和提高的計劃，尤其是在晉升等與醫護人員切身利益相關的事物方面，采取公開透明的方式，使得監督在公開透明的環境下。將聘任制度和競爭上崗與醫護人員業務能力提高緊密的結合起來。強調醫務人員勞動價值，將事業單位養老保險和社會養老保險相結合。[6]2334-2337

總之，我國公立醫院編制改革還在深入進行當中，改革的成敗對對構建醫院公益性的基本醫療服務體系，對整個社會的健康發展有重要的作用，尤其是對我國整體醫療水平的提高，對醫患雙方都是有幫助的，是我國醫療衛生機構改革的關鍵舉措。