ECMO支持危重癥病人院內轉運不良事件的系統評價

王書林，鐘博華，玉桂青，郭恩慧，韋明尚，朗秋燕，李春朋 ，黃詩怡

1.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 530021； 2.河南省人民醫院

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)，是指心臟功能或肺功能衰竭病人通過機械裝置進行長時間體外循環支持，已成為一種重要輔助治療手段[1]。尤其在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，我國ECMO已規模化用于新型冠狀病毒肺炎病人的救治[2]，并取得良好效果。ECMO支持病人為得到必需的診斷、治療或加強醫療條件，需要完成院內，甚至院間轉運[3]。由于病人病情嚴重以及需要隨身攜帶大量器械，ECMO支持危重癥病人安全轉運是一個復雜且具有風險的過程[4]。有研究顯示危重癥病人院內轉運不良事件發生率為45%～60%，嚴重威脅病人安全[5-7]。國內外關于ECMO支持危重癥病人轉運研究存在樣本量小、文獻質量參差不齊等缺點，因此，本研究對ECMO支持危重癥病人院內轉運發生不良事件危險因素進行系統評價，明確發生不良事件的危險因素，旨在為臨床轉運團隊提供早期預警，規避轉運風險，保證ECMO支持病人安全轉運。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象(participants，P)：ECMO支持病人。②干預措施(interventions，P)：病人實施院內轉運。院內轉運是指病人因各種需要，在院內各個科室之間進行的必要轉運過程[8]。③結局指標：在院內轉運過程中基本生命體征平穩。不良事件評價標準采用瑞典卡羅林斯卡大學醫院ECMO轉運病人“危險四級、原因三類”法[9]。危險4級分類為一級(如果不在幾秒鐘內解決，發病或死亡的風險很高)、二級(如果不在幾分鐘內處理，發病或死亡的風險很高)、三級(沒有發病或死亡的直接風險，但必須要解決)、四級(發病或死亡的風險低，并且不屬于其他任何類別，但必須解決的問題)。原因3類為與轉運人員有關、與轉運設備有關、與病人病情有關。④研究類型(study design，S)：各種描述性研究，包括病例報告、病例系列分析、個案研究等。⑤語種：中文和英文。⑥發表狀態：已發表。

1.1.2 排除標準

重復發表；無全文、信息不全和無法進行數據提取。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library等。檢索時限均為建庫至2020年12月31日。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞為“體外膜氧合作用”“生命支持療法”“體外循環”“心肺機”“病人轉送”“病人轉接”“病人轉診”“病人安全”等，自由詞為“體外模式氧合”“體外膜肺*”“體外膜*”“膜肺氧合”“轉運”“安全轉運”“不良事件”等；英文檢索詞主題詞為“extracorporeal membrane oxygenation”“life support care”“extracorporeal circulation”“heart-lung machine”“transportation of patients”“patient handoff”“ patient transfer”“patient safety”等，自由詞為“ECMO”“trans*”“adverse events”等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻和數據提取，并交叉核對結果，如遇到分歧，討論解決或者交由第3方研究者協助解決； 文獻篩選時，首先閱讀標題，排除明顯不相關的文獻，進一步閱讀摘要、全文，確定是否納入。追溯納入研究的參考文獻，以獲得相關文獻。資料提取包括病人基本情況、診斷、ECMO模式、有無不良事件及不良事件類型、預后等。

1.4 方法學質量評價

各種描述性研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證實踐中心文獻質量評價工具進行方法學質量。由2名研究人員參照質量評價工具對個案研究[10]、病例系列報告[11]獨立進行評價，如有分歧，通過協商或尋求第3方意見解決。

1.5 統計學方法

納入研究為個案研究和病例系列研究，統計學方法采用定性分析，描述納入文獻的基本特征、不良事件級別和類型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過計算機初檢獲得文獻4 274篇，采用NoteExpress軟件剔除重復文獻，閱讀題目和摘要，排除與主題不符文獻，閱讀全文復篩，最終納入文獻17篇[12-28]，其中病例系列研究9篇[20-28]，個案研究8篇[12-19]；中文文獻16篇[12-15， 17-28]，英文文獻1篇[16]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻中高質量4篇(23.53%)[16， 20-21，27]，中質量6篇(35.59%)[13-14，17-18，25，28]，低質量7篇(41.17%)[12，15，19，22-24，26]。納入文獻的基本特征見表1、表2。

表1 納入個案研究的基本特征及質量評價

表2 納入病例系列研究的基本特征及質量評價

2.3 定性分析結果

本研究納入的17篇[12-28]文獻，共涉及病人113例，ECMO支持危重癥病人院內轉運不良事件總發生率為23.01%。具體不良事件等級和不良事件類型詳見表3、表4。

表3 不良事件等級(n=26)

表4 不良事件類型(n=26)

3 討論

在國家衛生健康委員會領導下，中國醫院協會發布《患者安全目標》(2019版)[29]，該目標切實保障病人安全，提高醫院管理水平。危重癥病人轉運作為重癥監護室(ICU)安全管理的重要組成部分[30-31]，有效規避轉運風險，降低不良事件發生率，是危重癥病人管理不可或缺的環節。

3.1 納入文獻質量

首先，本研究納入文獻質量評價以中、低質量文獻為主(76.47%)，且規定為已發表文獻，可能會漏掉潛在可納入文獻。其次，納入研究為個案研究和病例系列研究，其設計科學性、嚴謹性較隨機對照試驗低。第三，納入研究樣本量較小，且差異較大，也會對研究結果產生影響。最后，納入文獻有限，其他影響因素有待進一步研究。

3.2 不良事件類型

3.2.1 設備因素是不良事件的主要原因

本研究分析發現：ECMO、心電監護儀、轉運呼吸機是導致ECMO支持危重癥病人院內轉運發生不良事件的主要危險因素。研究表明危重癥病人在轉運過程中所攜帶的設備越多，發生不良事件的風險性越高[32]。設備因素主要表現為：①ECMO耦合劑干燥，導致傳感器中斷，出現離心泵轉速不顯示；②設備蓄電池蓄電能力差；③轉運過程中，設備連接出現松動及粘貼不牢，需重新固定。物品設備準備不全是不良事件發生的危險因素。核查單是一種提高危重癥病人轉運安全性的工具[33]，在國內，基于風險評估和干預為特征的危重癥病人轉運核查單的應用[21，34]，降低了不良事件發生率，提高了危重癥病人院內轉運安全性。

3.2.2 病人病情變化是不良事件的危險因素

本研究發現轉運過程中病人病情變化是不良事件的危險因素(15.38%)。ECMO支持危重癥病人病情重且變化快，院內轉運有一定的不可預見性和不確定性[35]。充分評估病人病情是保證安全轉運的重要舉措，能夠有效降低因病情變化導致的不良事件發生率[36]。在轉運過程中，應保持基礎生命體征波動在正常范圍，轉運前全面評估病人已納入指南作為圍轉運期重要的一環[3]。

3.2.3 轉運團隊是影響安全轉運的因素

在本研究中，未出現由于轉運團隊因素導致不良事件發生的報道。有經驗的跨學科轉運團隊能夠有效降低ECMO支持危重癥病人不良事件發生率[37]。有經驗的轉運團隊有足夠的培訓，有足夠的能力運用設備，有足夠的經驗處理轉運過程中發生的不良事件，最大限度保證病人安全[38]。此外，轉運團隊能夠有計劃、有組織地轉運危重癥病人。

3.2.4 組織因素影響安全轉運

組織因素是指ICU和醫院整體組織為與轉運有關的任務和活動提供結構和資源。目前，關于組織因素對病人安全轉運的影響研究較少[39]。良好的組織協調性能夠保證轉運人員分工明確、轉運各環節銜接通暢、安全轉運有序進行，能夠保證病人轉運安全。王芳等[40]研究發現多學科合作的轉運流程可以充分發揮各自專業特長，有效提高危重癥病人院內轉運質量，保證病人轉運安全。此外，SEIPS(system engineering initiative for patient safety)模型[41]能夠將團隊、任務、工具和技術、環境和組織的工作系統組合，提供一種結構化方法探索與病人安全的影響因素，保證病人安全。

3.3 本研究的局限性

①納入研究均為描述性研究，質量評價以中級、低級為主，研究質量不高；②納入文獻大部分為中文文獻，且均為已發表研究，可能存在發表偏移風險；③納入文獻有限，其他影響ECMO支持危重癥病人轉運因素未知，研究結論仍需大樣本研究進一步確定。

4 小結

ECMO、心電監護儀、轉運呼吸機等設備因素是導致ECMO支持危重癥病人院內轉運發生不良事件的主要危險因素。病人病情變化是危險因素，轉運團隊因素和組織因素影響ECMO支持病人安全轉運。因此，在ECMO支持危重癥病人院內轉運中，應從設備因素、病人病情變化、轉運人員等方面控制轉運風險，建立系統、標準化的轉運模式，促使轉運各環節有序、高效運行，降低不良事件發生率，保證病人安全。