腦卒中病人護理過渡的研究現狀

張 美，鄭 瑾

中國醫科大學附屬第一醫院，遼寧110000

腦卒中是我國第一大死亡原因，具有高致死率、致殘率的特點。腦卒中的臨床實踐指南[1]和臨床標準建議與病人和家屬充分溝通制定全面的出院護理計劃及對病人出院需求進行全面評估。出院時是病人最脆弱的時期[2]。研究表明，不佳的護理過渡(transitions of care，TOC)可能是因為用藥錯誤、治療不足、臨床惰性等原因增加了病人再次住院的風險[3]。然而，多數低收入國家的過渡護理服務相對不足[4]。護理過渡是整個醫療體系中病人病程不可或缺的一部分。本研究闡述護理過渡不同于以往過渡時期護理的概念，它是護理過渡的模型，具有程序化的特點，從不同方面入手促使病人疾病的康復。本研究對腦卒中病人護理過渡的現狀進行綜述，以期為后期護理過渡研究提供建議，使腦卒中病人在護理過渡方面的質量得到提升，減少再入院情況，減少疾病復發率，提高病人生活質量。

1 出院計劃

出院計劃是指病人從一個醫療機構順利轉移到另一個環境中(如家庭、社區、養老院)的需求[5]。提供一般的健康教育信息并不能夠使病人做好從醫院回到家中這一過渡準備，制定全面的出院計劃才是對腦卒中病人過渡康復至關重要的。研究表明全面的出院計劃，如全面清楚的藥物咨詢方式可以降低再入院的風險[6]。腦卒中病人對出院后護理需求較大，各個醫療機構之間制定全面的出院計劃方面仍然存在差距[7]。我國在出院計劃的研究方面仍處于初期階段，出院計劃的具體內容還需要不斷探索。

2 再入院的因素

再入院的因素是導致腦卒中病人預后不良的一個原因。眾所周知，腦卒中病人的再住院率很高[8]。各醫療機構間的醫療水平質量存在差異，腦卒中病人在不同護理地點之間的移動以及信息提供者之間的轉交，使腦卒中病人的康復護理面臨多種風險，護理過渡期間，執行不當的護理過渡如缺乏信息導致藥物的錯誤使用等，都會導致病人不良的臨床結局及對護理工作的不滿意和病人再入院的情況。然而，腦卒中病人再入院的原因不局限于此，如難以獲得康復護理[9]，缺乏卒中相關的知識信息和護理教育[10]、病人服藥依從性差[11]、照顧者負擔過重[12]等。這些再入院的因素均與不完整、不恰當的護理過渡有關。因此，在護理過渡方面醫療人員應該關注到影響腦卒中病人再入院的風險因素，根據病人的具體情況需要，有針對性地進行出院計劃指導，減少病人再入院風險。

3 護理過渡

3.1 護理過渡概念

護理過渡指的是病人在急性和慢性病過程中，隨著病情或護理需求的變化而在醫療機構、醫療工作者之間進行的轉移[13]。護理過渡的模式在病人的康復過程中發揮了關鍵作用，降低了再入院率、發病率和死亡率[14]。國家護理過渡聯盟(national transition of care coalition，NTOCC)開發了護理過渡的概念模型，將護理過渡定義為信息提供者之間有效的信息傳達、核實和闡明[15]。NTOCC是一個全球領先的組織，致力于彌補病人從一種護理場所轉移到另一種護理場所時出現無人護理[16]，通過交流、合作、協調的方式更好地管理高危病人，避免病人再次住院而支付高昂的醫療費用。護理過渡模型最重要的是病人和家屬參與到整個過程中，并且假設所有提供者能夠交流和接收到相關信息，最終促使護理過渡的成功。研究表明，關注護理過渡的各個方面會使得病人30 d再入院、醫療成本降低[17]。隨著醫療系統的發展進步，護理過渡計劃應該值得特別關注，提供一個滿足病人和照顧者的出院需求，成功解決從醫院過渡到家庭的障礙因素。

3.2 護理過渡中常見的障礙

3.2.1 機構間以及內部缺乏溝通

隨著現代技術的不斷進步，開發了越來越多的智能應用程序用來輔助腦卒中病人出院護理，但關鍵的障礙因素仍然存在。首先，從病人和照顧者的角度分析，溝通不暢、參與照顧有限和情感支持不夠、多人照顧的混亂出院程序是導致家庭過渡不佳的原因之一[18]。其次，潛在的障礙是缺乏標準化政策的出院計劃，不同的醫療機構提供的服務與病人之間在護理方面缺乏溝通、協調合作，這體現了醫院組織系統方面的問題[19]。病人安全出院取決于跨學科團隊和醫院組織之間的溝通與協調工作。McNeil等[20]采用焦點小組會議方法，從醫院到社區的護理過渡期間發現醫院護士與社區護士之間的交接，無效的溝通交流阻礙了過渡工作的有效性，影響了護理團隊之間的友好合作關系及護理質量。護理工作交接具有復雜性，有效的溝通、團隊合作、信任、相互尊重的關系就顯得尤為重要。“豎井心理”式的腦卒中治療交接使得各場景環境間的醫療人員缺乏有效溝通和護理的連續性，可能會使病人產生嚴重并發癥及再入院的負性事件發生。

3.2.2 護理過渡時期病人健康教育不足

為病人提供良好的健康教育可以改善疾病預后，降低再住院率[21]。從病人角度發現病人不能夠準確地理解醫護人員提供出院健康教育信息者占到40%[22]。Palonen等[23]發現芬蘭25%的老年病人和40%的家庭成員沒有接受過出院教育。醫護人員在為腦卒中病人提供出院指導時往往忽略腦卒中病人本身存在的認知障礙、缺乏社會家庭支持和健康素養不足的情況。未來的研究中需要評估腦卒中病人獲得和掌握自我護理管理及成功實現過渡時期所需知識的能力，同時醫務人員也應該注重出院健康知識教育。

3.2.3 護理過渡期缺乏及時的延續護理

中斷的護理服務可能會導致疾病恢復不佳和重新入院的情況，出院后如果隨訪服務和社會支持不夠，病人更容易再次住院[24]。先前的研究報告了護理中斷的現象，如延誤就診、漏服用藥、錯過預約以及出院后腦卒中病人系統支持不足[25]。此外研究還發現經濟問題、交通、隨訪時間、醫患缺乏溝通等方面也是病人不按照預約時間就診的因素[3]。研究表明30 d門診隨訪可以使卒中出院病人的再入院率下降[26]，因此，出院后及時延續護理對腦卒中病人至關重要。

3.2.4 腦卒中病人的復雜性

護理過渡期間腦卒中病人的軀體活動度、精神狀態、藥物劑量、健康情況是處于動態的。腦卒中病人的慢性病共病現象普遍，這就增加了用藥治療方案的復雜程度，同時病人不遵守治療方案及用藥錯誤的風險也增加了。此外，腦卒中病人合并癥和疾病復雜程度的增加涉及初級衛生保健、家庭康復保健、神經學等多個學科，跨部門的物理、職業、言語治療，加劇了護理康復的挑戰[27]。因此，及時調整腦卒中病人的治療方案，護理過渡程序勢在必行。對腦卒中病人疾病恢復的進程密切隨訪和及時調整治療方案尤為重要。這就需要護理人員為其提供全面的健康教育，及時調整護理過渡方案，以應對腦卒中病人健康狀況的轉變。

4 護理過渡模式的干預

護理過渡的目標是結構化出院計劃，也是康復后病人順利過渡回家的重要因素。護理過渡模式是由一些干預措施組成的，這些干預措施可以促進病人良好的康復結局。全國醫療過渡聯盟描述了7個基本干預類別：分別為藥物管理、護理過渡計劃、病人和家庭參與或教育、知識信息傳遞、隨訪、醫療保健提供者參與以及提供者和組織之間的共同責任[28]。相關護理過渡研究的干預措施有所差異，現有的研究并不是將護理過渡的各個方面都進行了上述7種干預措施，而是可以概括為4個方面。首先是病人出院，基于醫院的出院計劃，其次是針對病人和家屬的健康教育知識信息方面，再者是病人出院后基于社區及家庭的照護支持，最后是對腦卒中病人慢性病的長期管理。這些都基于全國醫療過渡聯盟的基本干預，而干預措施有多種形式，如跨學科團隊、個性化的護理方案、最佳用藥方案、降低再入院的風險因素、腦卒中教育以及加強出院計劃等。例如，早期出院支持作為確保從以醫院為基礎的多學科腦卒中專科小組到以社區為基礎的團隊護理協調模式，使病人能夠更早出院在家中獲得更多社區支持治療的康復服務。腦卒中后社區參與過渡(community participation transition after stroke COMPASS)是一項新型的計劃，它結合了從住院康復到家庭過渡期間環境改變和策略培訓，以促進腦卒中幸存者從社區重新融入社會[29]。COMPASS模型的設計和質量指標用以支持急性腦卒中后護理可衡量的最佳實踐[30]。COMPASS模型基于證據總結以人為本，在出院后2 d、30 d和60 d進行電話隨訪，并由護士和高級執業醫師在14 d內進行門診訪問，并使用基于互聯網應用程序構建個性化的護理計劃。

出院回家后社區及家庭照護。結合病人個性化的需求創建了社會工作案例管理[31]，社會工作案例管理的模式同樣也是以病人為中心的，由伊利諾伊州過渡護理聯合會制定的3個階段的干預，分別為出院前、出院后和出院后30 d隨訪，研究表明社會工作案例管理干預可能是一種改善過渡護理體驗的模式，在30 d重新入院、病人對護理服務的滿意度以及出院后醫生預約的隨訪增加這些方面顯示了積極的效果。Lin等[32]采用以病人為中心的方法，通過讓病人自主發現或主動學習以及教育、自我監控行為以增強責任感來達到護理過渡的目標。最佳用藥方案的干預措施如 Nathans等[33]在藥劑師為主導驅動的卒中后門診過渡顯著降低了90 d再入院率。讓病人、家屬和護理人員參與SAFE(系統、準確、功能、有效)藥物管理的教學，提高安全性，減少不良藥物事件的數量并防止住院。采取多種形式的綜合護理過渡干預計劃比常規單一出院計劃指導顯示出了巨大的優勢，護理人員應從多方面、多角度為腦卒中病人提供護理過渡指導，促進腦卒中病人的康復。護理過渡模型干預的有效性可以作為證據來支持強調腦卒中病人護理過渡的重要性，但在卒中后的整個連續護理過程中，如何高效和順利地發展護理過渡還需要基于循證的基礎上進一步探討。

5 小結

神經專科護士憑借其床旁護理操作及醫院和家庭護理中獨特的視角，提供以醫院和家庭為基礎的護理使得護理過渡模式更直觀有效[34]，并且其擁有獨有的優勢和機會可以促進護理過渡學科的發展，為腦卒中病人提供護理過渡干預措施[35]。腦卒中病人的護理過渡計劃具有復雜性和挑戰性，需要組織協調者之間的良好溝通，根據病人自身情況制定全面詳細的過渡護理計劃及健康教育和出院指導培訓。護理過渡對腦卒中病人的過渡期顯示出重要的作用，盡管護理過渡期間存在一系列的障礙因素，但護理過渡對腦卒中病人的康復效果令人可喜。目前的研究未能跟上日益增長的病人護理過渡干預需求，國內對腦卒中病人出院計劃及護理過渡的重視不夠，相關健康指導教育不足。護理過渡對神經專科醫護人員和病人均是重要的課題，在腦卒中病人安全和醫療保健系統對接方面是重點，同時應為腦卒中病人提供高質量的護理。未來的研究應以腦卒中病人護理過渡計劃中以病人為中心，提倡高效的干預措施；更多地關注腦卒中病人卒中護理連續過程中更有效的護理過渡干預，注重出院準備、病人護理過渡方面的需求，以提高腦卒中病人出院后到社區或家庭的康復，降低傷殘和致死率，減少腦卒中復發、再住院的情況，提高生活質量水平，從而減輕腦卒中的社會負擔狀況。